光学相干断层成像指导下冠状动脉内植入生物可吸收支架的初步经验

张坤，王伟（通信作者）

泰达国际心血管病医院心内五科 （天津 300457）

生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffold，BRS）是继药物洗脱金属支架（drug eluting stent，DES）之后的新型支架种类，被称为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的第4次革命[1]。与金属支架相比，BRS 被吸收后利于血管正常收缩性的恢复及血管的正性重构[2-3]。乐普医疗NeoVas 支架是我国首款获准上市的BRS，本研究回顾性分析了我科近年来植入乐普医疗NeoVas 支架的11例患者的手术资料并随访，观察其应用安全性和有效性，总结临床使用经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8—12月在泰达国际心血管病医院心内五科行PCI 植入乐普医疗NeoVas 支架的11例患者作为研究对象，回顾性分析其临床基线资料，并记录和分析手术相关数据及随访数据。所有患者均有明确的心肌缺血表现和（或）客观证据，均经冠状动脉造影明确诊断为冠心病，并表现为A 型或B1型冠状动脉病变[根据美国心脏协会/美国心脏病学会（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）的病变分型方案进行分型]；排除严重钙化、成角病变，需双支架干预的分叉病变，急性或慢性完全闭塞病变；经两名以上有介入资质的副主任医师以上职称者讨论决定是否有PCI 指征，经有丰富经验的医师行罪犯血管的PCI。所有患者均于术前1 d 接受双联抗血小板（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg）负荷治疗，并常规接受他汀类调脂、控制血压、控制血糖、敦促戒烟等冠心病二级预防治疗，且于术前签署手术知情同意书。

1.2 材料

生物可吸收冠状动脉雷帕霉素洗脱支架系统（NeoVas）支架的基体和药物载药涂层分别由可吸收材料左旋聚乳酸和外消旋聚乳酸制成，涂层药物为雷帕霉素；支架厚度为180 μm，在X线下，支架球囊两端具有显影标志，可协助支架定位，而支架本身于X 线下不可视，最终支架通过水解反应逐渐降解，最终产物为水和二氧化碳，具有良好的可吸收性和生物相容性[4]。

1.3 操作方法

所有患者均经右桡动脉入路，选用6F 指引导管，待导管到位后送入工作导丝，根据血管直径选择预扩张球囊（首选非顺应性球囊），充分预扩张病变后，送入乐普医疗NeoVas 支架，于透视下到达病变处，并行造影确定合适位置释放（释放过程遵循器械使用说明书缓慢递增压力释放），释放后再次行造影确认血管有无夹层及残余狭窄情况，并选用合适尺寸的非顺应性球囊行后扩张支架处理，最后行冠状动脉内光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查，明确支架贴壁情况及有无边缘夹层等，若存在贴壁不良（支架小梁表面至管腔表面的纵向距离大于支架小梁厚度），则再次行后扩张处理，并测量相关参数。

1.4 手术成功标准

支架植入术后，靶血管管腔残余狭窄＜20%，TIMI 血流Ⅲ级；住院期间无死亡、心肌梗死、急性靶病变血运重建等重要临床并发症。

1.5 随访

门诊或电话随访，记录主要不良心血管事件（包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血运重建）发生情况。

2 结果

2.1 基线资料

11例患者，年龄最小29岁，最大68岁，平均年龄（53.4±10.7）岁；男10例，女1例；合并高血压6例，糖尿病7例，高脂血症3例，有吸烟史6例；平均空腹血糖（6.1±1.1）mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（2.78±0.78）mmol/L，血肌酐（67.3±6.7）μmol/L，左室射血分数（0.66±0.05），见表1。

2.2 PCI 及OCT 资料

PCI 靶血管为左前降支5例，右冠状动脉4例，左回旋支2例；AHA/ACC 分型A 型4例，B1型7例；行预扩张处理时，10例使用非顺应性球囊，1例使用切割球囊，平均直径2.95 mm；共植入11枚支架，支架平均直径3.34 mm，其中直径2.75 mm 1枚，3.0 mm 2枚，3.5 mm 8枚，支架平均长度22.6 mm；后扩张球囊平均直径3.60 mm，其中与支架同直径4例，比支架直径增加0.25 mm 6例，比支架直径增加0.5 mm 1例（编号2，图1），且该例因OCT 发现支架近段贴壁不良，使用直径大1 mm 的后扩张球囊1次；预扩张球囊、支架、后扩张球囊直径比为0.88 ∶1.00 ∶1.08，见表2。

表1 11例患者的基线资料

表2 11例患者的PCI 及OCT 资料

2.3 PCI 成功

10例患者成功，1例失败系发生支架脱载，无血管夹层、边支闭塞、急性心肌梗死等并发症出现。

2.4 支架脱载病例

编号11患者为男性，46岁，主因间断活动后胸痛1周入院，既往有高血压、糖尿病、吸烟史，考虑为不稳定型心绞痛，行冠状动脉造影检查（图2A），提示右冠状动脉中段局限性狭窄约85%，病变近段血管扭曲，分型B1型；签署知情同意书后欲植入BRS；选择JR4.0指引导管，使用3.0×15非顺应性球囊预扩张病变后，送入3.5×21的乐普医疗NeoVas 支架，通过中段病变时遇到阻力，经过调整最终通过最狭窄部位到达狭窄远端，于透视下适当回撤支架，造影确定支架球囊两端显影标志到达理想位置，以命名压释放支架，后交换后扩张球囊3.75×12行后扩张（12～16 atm）；行OCT 检查，发现支架远段大部分未扩张，只有近段完全膨胀并贴壁（图2B～D），故明确在调整支架回撤球囊时支架受阻于病变处，从球囊脱载，并向血管远段移位，后扩张只扩张到了支架近段；遂送入后扩张球囊，由远及近依次行后扩张（12～16 atm），再次复查OCT，提示支架完全贴壁（图2E），原血管病变最狭窄处支架未覆盖，残余狭窄减轻，最小管腔面积5.9 mm2，无血管夹层等，未再次干预；术后口服常规剂量阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀等药物治疗，观察3 d 平稳出院，术后3个月门诊随访无心绞痛发作，无不良心血管事件。

2.5 随访

11例患者的中位随访时间为4.8个月，无支架内血栓、靶血管再次血运重建、急性心肌梗死、死亡等事件发生。

3 讨论

在BRS 出现前，冠状动脉介入治疗经历了3次技术飞跃，分别是1977年的经皮冠状动脉腔内血管成形术、1988年的金属裸支架和2000年的DES[1]。2016年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）宣布批准雅培公司的Absorb GT1可降解心脏支架系统上市，这是世界上首个可以被人体完全吸收的支架。Absorb 系列实验验证了BRS 的早期安全性，但是，大型的随机对照实验[5]及荟萃分析[6]均提示随访至植入术后2年，使用BRS的患者靶血管失败风险升高。通过亚组分析发现，在血管直径比较大的患者中，BRS 与DES 的安全性无明显差异[5]。在合并糖尿病的患者中，使用BRS 与使用DES 患者的主要不良心血管事件发生率相似[7]。随访3年的数据提示，使用BRS 患者较使用DES 患者有更高的靶血管相关心肌梗死及支架内血栓形成风险，故主要不良心血管事件发生率升高，在BRS 组，血管直径＜2.25 mm 是靶血管失败及支架内血栓不良事件的独立预测因素[8]。更长时间的随访则发现，使用BRS 患者的不良心血管事件高发于前3年，随访3～5年期间，支架内血栓、靶血管失败率明显下降[9]。我国BRS于2019年上市，是乐普医疗的NeoVas 支架，临床研究显示出良好的安全性[10]。我科共有11例患者选择植入该支架，AHA/ACC 分型[11]均为A 型或B1型病变，植入支架仅1例直径为2.75 mm，其他均为3.0～3.5 mm，故患者具有病变相对简单、管腔直径相对较大的特点，既往研究提示这些特点与不良心血管事件发生减少相关[2-5,9,12]。

OCT 是利用近红外线对血管内膜成像，具有良好的分辨力，植入支架后可以清晰地显示支架贴壁、膨胀及组织撕裂、脱垂、夹层等情况[13-14]。患者于植入BRS 后进行OCT 检查，对确定有无支架边缘夹层、贴壁不良等情况具有重要的意义[15]；后期还需行OCT 随访，了解支架降解及内膜化情况[16]。对于支架脱载病例，若未进行OCT 检查，则不能及时地被发现，后果严重；此外，由于BRS 与金属支架最大的不同在于释放后X 线下不可见，若发生脱载，透视取出脱载支架几乎不可能，故需高度警惕此并发症。分析本研究中发生脱载的原因，主要为近段血管一定程度扭曲，而支架本身通过性差，推送到远段后回撤时局部斑块与支架发生相互摩擦，导致支架脱载，定位依靠球囊显影标志，而支架在X 线下并不可见，故术者即刻未能发现脱载；若支架本身带有定位标志，则易于发现，幸运的是本例支架脱载于冠状动脉内，若脱落至冠状动脉外，则几乎不可能回收，这可能是此款可降解支架需要改进的地方。

在机械性能方面，BRS使用生物高分子聚乳酸——左旋聚乳酸作为支架材料，但是由于其延展性不佳、最大抗拉强度低、弹性规模小限制了后扩张能力[17]。目前，针对BRS植入，有学者提出了“PSP技术”原则，即做到充分的病变准备、确定合适的尺寸及正确的后扩张[18-19]。基于规范化的操作，可以明显减少主要不良心血管事件[20]。本研究中，有1例患者因为OCT发现近段支架贴壁不良，而使用较支架直径大1 mm的后扩张球囊后扩张使支架贴壁，目前随访未发现不良事件。

总结11例BRS 的植入经验，主要有：（1）严格把握适应证，建议选择简单病变（A 型或B1型）及管腔面积较大的血管，对于有成角、钙化的病变，存在通过困难、支架脱载的风险，且X 线下脱载不能被发现，存在很大的隐患；（2）植入前需要充分地预扩张病变，首选非顺应性球囊（推荐与参考血管直径比1 ∶1）；（3）建议常规使用OCT指导优化PCI。

本研究系回顾性研究，存在缺乏对照数据、病例数量少、随访时间较短等不足，但针对BRS 这一新器械的临床应用，研究初步总结了本中心的早期使用经验，发现了该种类支架的一些不足，尚需要进一步的随访及扩大样本量的研究来证实其长期使用的安全性和有效性。

综上所述，我科应用BRS 的初步经验表明，合理选择病变，规范操作，于OCT 指导下植入BRS 在早期是安全、有效的，BRS 可以成为临床医师为部分患者解决冠状动脉狭窄的选择。