子宫颈癌患者NSRH手术后性生活质量的研究

吴春华 霍智锋 曾喆晟 吕照玲 郑莉

子宫颈癌是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤，是危害女性健康的第二大恶性肿瘤杀手。随着子宫颈癌的筛查技术和诊疗水平的提高，早期子宫颈癌比例逐年增加且呈年轻化趋势。同时由于早期治疗，我国子宫颈癌患者5年总生存率和无病生存率分别上升至84.4%和82.7%［1］。对于早期子宫颈癌患者而言，手术是重要的治疗方式［2］。国内子宫颈癌根治术的主流术式包括改良的广泛性全子宫切除术（modified radical hysterectomy，mRH）、广泛性全子宫切除术（radical hysterectomy，RH）和保留盆腔神经的广泛性全子宫切除术（nerve-sparing radieal hysterectomy，NSRH）等［3］。其中mRH 适用于分期仅为ⅠA1 伴淋巴血管间隙（lymphvascular space involvement，LVSI）和ⅠA2 期，RH 及NSRH应用期别可达ⅡA2 期。在一项欧洲的前瞻性研究中发现，相较于RH手术，mRH手术的早期子宫颈癌患者术后性生活质量更好［4］。有学者认为NSRH手术由于保留了更多的盆腔自主神经，其术后膀胱功能、直肠功能及性功能优于RH 手术，且有学者通过尿动力、肠动力等客观数据验证了NSRH 在膀胱功能、直肠功能恢复方面的优势［2］。但性生活质量影响因素更多，且有研究显示不同国籍的女性社会心理及性生活频率显著不同［4］，与西方明显不同，东方女性对性行为的态度更为保守［5］。目前缺乏关于亚洲女性进行根治性子宫切除术后性生活质量的相关调查研究，中国早期宫颈癌患者的性生活质量调查也较少。而早期宫颈癌患者生存率逐步上升的同时，性生活质量却很少被关注。本研究希望可以通过对比RH 手术或NSRH 手术的早期子宫颈癌患者术后性功能方面是否存在差异，来找寻手术方式是否可以改变其性生活质量。

资料与方法

一、病例录入

病例录入医师均经过统一的培训，通过医院的病案管理系统调出南方医科大学南方医院2015年至2017年所有宫颈癌住院病例，录入指标包括患者一般资料、手术相关资料、疾病相关检验检查结果、术后病理结果和辅助治疗资料、随访资料等。完成录入后再由2名妇科医师进行独立的信息核对以保证准确性。所有资料由专人统一管理。其中，临床分期依据FIGO 2009 标准进行登记；对于病历中临床分期空缺或不完善的，根据患者的专科检查记录、影像学记录、阴道镜记录、术后病理记录等进行补充。病理类型根据国际肿瘤分类分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌等。其余信息从病理报告、手术记录、出院记录等医疗文书文中获取。

二、筛选标准

1.纳入标准

完成病例的信息录入和随访后，由专人对病例数据进行汇总和管理，建立统一数据库。根据以下标准进行病例选择：①临床分期：早期（ⅠA1（LVSI阳性）-ⅡA2期）；②病理类型：鳞癌、腺癌或腺鳞癌；③辅助放疗：术前及术后均未行辅助放疗；④手术方式：接受RH 型或NSRH 型全子宫切除且同时进行了盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术；⑤随访时间：至少6个月（2019年之前）；⑥性生活：术后有性生活且有相关量表数据；⑦生存情况：无复发或死亡（无瘤生存状态）。

2.排除标准

①临床分期在ⅡB 期及以上；②未行手术治疗；③接受除RH 型或NSRH 型子宫切除外的其他子宫切除类型手术；④未行盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或淋巴结切除方式；⑤术前已无性生活及术后未恢复性生活；⑥未填写相关量表；⑦已复发或死亡。

三、观察指标

性功能量表：采用欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌患者生活质量问卷（EORTC QLQ-CX 24）中的Q48-54 项目进行性生活质量的评价，分别从性焦虑、性活跃、性享受和性（阴道）功能4个层面比较术后6 个月、术后1 年及术后2 年的性生活质量。其中性活跃和性享受得分越高越好，性焦虑和性（阴道）功能得分越低越好。

四、统计方法

使用IBM SPSS Statistics 24.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间率的比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。P值≤0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、最终入组情况

一共有976 例接受手术治疗的子宫颈癌患者，根据筛选标准，共纳入79例患者作为研究对象，其中RH 组共54 例，NSRH 组共25 例。具体筛选流程见图1。两组的社会人口统计学特征及临床背景统计学特征比较，差异无统计学意义（表1及表2）。

表1 两组的社会人口统计学特征对比

表2 两组的临床背景统计学特征对比

图1 入组病例筛选流程图

二、性生活质量对比

结果显示，NSRH 组与RH 组术前性生活质量无统计学差异，术后6 个月、术后1 年及术后第二年的性生活质量比较，差异无统计学意义。由术后2 年内性生活质量动态变化趋势可知（图2 至图5），术后6 个月时性焦虑达到高峰，随后焦虑逐渐缓解。性功能及阴道功能术后各时间点均明显差于术前，但性活跃及性享受指标均提示两组间及术后各时间点间比较（表3），差异无统计学意义。

图2 NSRH组与RH组术前及术后各时间点性焦虑动态变化

图3 NSRH组与RH组术前及术后各时间点性功能动态变化

图4 NSRH组与RH组术前及术后各时间点性活跃情况动态变化

图5 NSRH组与RH组术前及术后各时间点性享受动态变化

表3 两组性生活质量对比

讨 论

本项目回顾性地对比了行RH 和NSRH 手术的早期子宫颈癌患者，在无瘤生存状态下2年内性生活质量的情况。本研究采用欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌患者生活质量问卷（EORTC QLQ-CX 24）中的Q48-54 项目从症状（性焦虑和性功能）和功能（性活跃及性享受）两个方面量化性生活质量。结果显示术后各时间点NSRH 组与RH 组比较，差异无统计学意义，但将术后各时间点性生活质量评分与术前评分对比可知术后6个月时患者性焦虑情况达到高峰，后续逐渐缓解。术后各时间点性功能显著差于术前性功能。但术后各时间点性活跃与性享受与术前无明显差异。这提示在性生活方面，NSRH和RH两种术式无明显差异。

从术式差异方面而言，NSRH 手术在一定程度上保留了盆腔自主神经，保证了术后性生活中的神经功能，但对于宫颈癌患者来说，治疗产生的并发症如绝经、阴道萎缩、更年期症状、泌尿排泄异常、睡眠障碍等还是会造成不同程度的躯体和心理的改变，进而影响患者的性生活［6-7］。王雪芹［8］调查发现约53.8%的子宫颈癌患者术后因心理问题不能接受性生活。性治疗其实是一种心理治疗的过程，即利用支持性、以理解为导向的认知行为技术来治疗性功能障碍，而以护士为主导的积极心理干预能有效改善子宫颈癌患者性功能和主观幸福感，从而减少术后抑郁的发生。有调查发现在临床工作中医护人员在术后过多关注于疾病恢复、并发症处理及心理状况，而忽略了患者性康复方面的问题，仅7.9%的医护人员会经常主动与患者沟通性问题，仅有7%的子宫颈癌患者曾主动咨询过术后性生活方面的问题［9-13］。

因此，应该鼓励医护人员积极参与性健康相关知识的专业培训，将患者性恢复问题作为常规诊疗和护理的一部分，提高医护人员对子宫颈癌术后患者性问题的认知。其次，帮助患者了解熟悉自己的身体状况，是否能接受和承受性行为的关系与状态，必要时可请相关科室帮助患者评定状态。最后，应该鼓励患者及家属说出自已的疑虑，给予患者必要的性生活指导，帮助树立正确的性观念，如：开始性生活的时间、体位选择、辅助工具及润滑剂选择及应用，告知适宜的夫妻生活不仅有利于维持夫妻感情还能改善身体免疫力。

综上所述，提高医护人员性教育的水平，重视患者的术后健康教育及心理指导，及时帮助术后性功能障碍患者改善性生活质量；纠正患者对性生活的偏见，克服患者对性相关知识的回避态度，寻找提高性生活质量的方法，这是未来医疗人员的努力方向。