妊娠中期紧急宫颈环扎手术患者1例围手术期护理

余丽娟，谢 煜

(重庆市渝北区妇幼保健院,重庆 401120)

宫颈机能不全主要是指先天或后天宫颈内口结构、形态、功能异常造成非妊娠状态下的病理性扩张[1]，是导致妊娠中晚期流产或早产的重要原因。目前宫颈环扎是治疗宫颈机能不全唯一术式和有效的方法[2]。宫颈环扎手术的目的是通过手术方式来封闭孕妇的子宫颈内口，增加宫颈管张力[3]，加强宫颈口承受妊娠期胎儿及附属物的重力，同时为异常的病理性扩张的宫颈提供帮助，保持宫颈长度的同时保留宫颈黏液栓，预防逆行感染[4]，从而起到预防流产或早产的作用。而术后精良的护理配合是保证手术成功的关键。2020年7月本院收治了1例因宫颈机能不全紧急行宫颈环扎术的患者，手术前后采取一系列相应的护理措施，取得了良好效果。现报道如下。

1 临床资料

患者，女，24岁，于2020年7月29日15:23因“停经22+5周，阴道流血1+h”门诊收治入院。行B超检查提示：妊娠中期，单活胎；阴道扩阴器检查：阴道内未见血性分泌物及血液，宫颈口见直径约2 cm的羊膜囊凸向阴道(图1A)，故门诊以“宫颈机能不全，妊娠22+5周，G1P0先兆流产”收住入院。

1.1入院诊断 (1)宫颈机能不全；(2)妊娠22+5周，G1P0先兆流产；(3)阴道炎；(4)轻度贫血。

1.2治疗方案 (1)保守治疗。取头低臀高位卧床休息，抑制宫缩治疗，延长妊娠期。(2)行羊水穿刺及胎儿系统B超排除胎儿染色体异常及结构异常。(3)治疗阴道炎，复查白带常规。(4)完善术前检查。(5)手术方式。于2020年7月30日13:30接入手术室在持续硬膜外麻醉下行经阴道宫颈环扎术。常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，阴道拉钩窥开阴道，术中见：宫颈软，轻度糜烂，宫口开1 cm，羊膜囊凸，窥视可见羊膜囊约3 cm(图1A)。在距宫颈外口3 cm处近宫颈内口水平，用2-0慕丝线环形绕宫颈荷包缝合,依次从宫颈11-10点、8-7点、5-4点、2-1点方向缝合4针,穿透浆膜及部分肌层,在宫颈12点处打结(图2)。线结松紧以关闭颈管为度。缝合完毕查看有无血尿,以免损伤膀胱。阴道内填塞纱布块压迫止血(图1B),6 h后取出,手术顺利。

1.3术后处理 (1)卧床休息，保留尿管3 d；(2)抗感染治疗；(3)静脉滴注硫酸镁抑制宫缩；(4)严密观察病情，监测患者生命体征、尿量及胎心，注意阴道流血及宫缩情况。

A.术前检查；B.术后宫颈及填塞纱布块阴道。

图2 缝合方法示意图

2 围手术期护理措施

2.1术前护理

2.1.1心理护理 患者紧急入院后非常焦虑、紧张和恐惧，以致缺乏信心，脆弱敏感。护士长及时与患者交谈，给予心理疏导和耐心安抚，告知患者宫颈机能不全并非不治之症，只要及时就诊治疗，每例患者都能成功保胎并顺利分娩，并向其说明行环扎手术的方法和目的，消除其心理上对手术的恐惧和紧张情绪[5]。同时也嘱家属对患者进行心理安慰和疏导，避免家庭成员对其造成心理压力，鼓励和支持患者配合治疗。

2.1.2术前准备 给予患者平卧抬高臀部卧床休息，备皮，备血，禁食、禁饮，用聚维酮碘消毒阴道壁及宫颈外口，嘱患者保持会阴部清洁，预防感染。

2.2术中护理

2.2.1关爱患者 良好的服务态度，温暖的室温，让患者身心舒适。协助患者采取膀胱截石位，不过度暴露患者隐私。医务人员态度严谨，不大声喧哗，减少环境对患者的不良刺激。

2.2.2基础护理 建立静脉通道，吸氧，使用心电监护仪，连续监测患者术中的生命体征和血氧饱和度，严密观察患者术中情况。

2.2.3出室准备 手术完毕，患者生命体征正常平稳，拆除患者身上的医疗用物，用平车将其送回产科病房。

2.3术后护理

2.3.1一般护理 (1)体位安置，术后患者回到病房给予去枕平卧位 6～8 h，麻醉清醒后为了避免胎膜早破、环扎线脱落等并发症的发生，嘱患者采用倒空方式的体位即平卧位，尽可能将臀部抬高[6]；(2)病情观察，遵医嘱每 1 小时观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，6 h平稳后改为每4 小时观察1次，并注意观察患者有无腹胀、腹痛，有无宫缩和阴道出血现象及阴道分泌物性状，保持尿管通畅,观察尿液颜色和尿量(注意手术前导尿时防止尿管滑脱的水囊只需要注入3 mL的水，避免水囊刺激诱发宫缩)。

2.3.2用药观察 术后宫缩控制非常重要。宫缩的抑制不仅与手术技巧的把握有关，更与所用的药物有关。规范应用硫酸镁足以有效控制宫缩[7]，静脉滴注硫酸镁时要严格控制滴速(本院用输液泵控制液体滴速)，视宫缩情况调整滴速。用药过程中严密监测患者的膝反射、呼吸和尿量,注意滴速必须控制在有效的浓度范围内,滴速过快易造成硫酸镁中毒,滴速过慢达不到抑制宫缩的目的。

2.3.3心理护理 保持良好的心态是术后保胎成功的关键。此患者保胎愿望很强烈，手术后一直坚持留在本院住院接受保胎治疗。住院期间：(1)坚持做好患者的思想工作，护理人员每天在床旁交接班并与之微笑交谈，同理心对待患者，告知患者如果心理负担过大，可能导致生理性宫缩转变为病理性宫缩，同时给患者讲解保胎相关知识，耐心解答患者存在的心理顾虑[8]。(2)坚持做好家属的思想工作，不要将流产或早产责任归咎于患者，让家属积极配合,多关心、安慰患者,避免家庭给患者带来的心理压力。(3)坚持引导患者转移注意力，建议患者阅览育儿书籍、 看童话故事书，听舒缓的音乐以分散其注意力，减轻紧张、焦虑情绪，以解除其顾虑，使其树立保住孩子的信心。(4)将以前手术后保胎成功的患者介绍给本例患者，让她们互加好友。家人、朋友、闺蜜、同学等安慰效果均欠佳[9]，只有相同疾病患者的疏导最有效，使患者树立坚定的信念和信心。

2.3.4预防便秘护理

2.3.4.1饮食指导 患者术后6 h禁食、禁饮，6 h后进食清淡流质饮食。术后恢复正常进食后指导患者制定合理的饮食结构，鼓励患者既要摄入足够能量及营养的食物也要摄入纤维丰富的食物[8]，如绿叶蔬菜、粗粮等食物，多饮水(每天2 000～3 000 mL)稀释粪便，以保持大便通畅。该患者无糖代谢异常，鼓励此患者多食新鲜水果，也可以在清晨喝一杯蜂蜜水润滑肠道，必要时口服乳果糖(10 mL，每天2次)软化大便。护理人员在每天交班时询问患者进食的食物种类和量及饮水量，做好相关护理记录，以便患者发生便秘时查找原因。

2.3.4.2排便指导 由于人类排便习惯从出生开始就已经养成，一时间很难改变。所以此患者从入院时就安置在单人房间且开始训练床上大小便，以尽快适应新的排便方式。护理人员做好排便相关问题的指导，督促其每天排便，以亲切的口吻询问患者今天是否排便。做到真正意义上的关心患者排便问题，积极预防便秘；指导患者家属做好配合工作，为患者创造相对安静、隐蔽的排便环境[10]。

2.3.5预防下肢静脉血栓形成的护理 下肢静脉血栓是妇产科手术后的常见并发症。手术后因血管壁损伤，血流缓慢，患者血液又处于高凝状态，很容易引起下肢静脉血栓，常见于小腿腓静脉[10]。下肢静脉血栓形成可导致肢体坏死、栓子脱落引起肺栓塞等，危及患者及胎儿生命安全。主要采用气压治疗和穿弹力袜，两者联合应用，发挥叠加作用[11]，可有效预防下肢静脉血栓形成。

2.3.5.1气压治疗 气压治疗仪是仿照人工按摩的生理泵[11]，通过充气排气挤压肢体，使下肢静脉血回流速度加快。气压治疗作用：(1)预防深静脉血栓形成，有效加速肢体的血液循环。(2)对局部肌肉按摩刺激，通过不断地充气和放气，能够有效地刺激肌肉，防止肌肉萎缩。方法：患者平卧，将双下肢套入治疗仪套筒内，调节压力25～180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，插上电源，打开开关，调节时间，每天2次每次30 min，连续5～7 d[11]。在治疗中严密观察，如果患者出现面色改变、胸闷、心悸，应立即停止治疗关闭电源。

2.3.5.2穿医用弹力袜 弹力袜是公认的简单、廉价、方便的预防下肢静脉血栓形成的有效方法。其是根据健康人的生理特点，经过专业的压力梯度进行设计的医用产品[12]。利用物理学原理，加速静脉血流通速度，减少静脉内血液淤积，促使下肢静脉的血液加快循环，持续有效预防术后卧床者下肢深静脉血栓形成[12]。术前评估患者有无禁忌证，测量患者小腿最细和最粗的周径，再根据尺寸购买型号合适的医用弹力袜。由护士指导和协助患者穿戴，护士双手捏住袜筒部位进行翻转，使患者脚顺利伸入袜筒内，将袜筒上拉，保证脚趾外露，以便观察血液循环，然后再穿衣裤[12]。每天晨起穿上，晚间脱下，连续5～7 d。

2.3.6预防感染护理 行紧急宫颈环扎术时宫颈管全程扩张，羊膜囊突出在阴道内与阴道分泌物接触，宫内感染的可能性大[13]。一旦感染，轻则胎膜早破导致保胎失败，重则感染性休克，多器官功能衰竭威胁母儿生命安全[14]，做好预防感染护理很重要。(1)术后遵医嘱给予患者抗生素治疗并严密观察；(2)每天测量体温4次；(3)注意观察阴道分泌物，术后患者宫颈分泌物增多，并有少量阴道流血、 流液情况，注意颜色、气味和量，评估是否合并感染；(4)阴道擦洗，每天用5%聚维酮碘擦洗会阴 2 次,擦洗时注意动作要轻柔,必要时用百安洗液清洗外阴止痒；(5)嘱咐患者穿宽松柔软的棉质内裤并勤换洗，保持外阴清洁，预防感染。

2.3.7胎儿监测护理 (1)胎心听诊每6小时1次。(2)28周后胎动监测，教会患者自测胎动，自数胎动是检测胎儿状况最直接、最简单的方法。(3)胎儿超声检查。(4)每周测量宫高腹围。通过这些措施监测胎儿生长发育及安危状况。

2.3.8出院指导 患者孕30+周出院。住院期间病情稳定，无宫缩及宫内感染等异常情况，行B超检查胎儿发育正常，复查宫颈无环扎线脱落，宫颈状态良好，患者主动要求出院。 出院前做好出院指导：(1)指导患者自测胎动，方法：每天早中晚安静状态下各数1 h胎动,每小时胎动3～5次,反映胎儿状况良好,3 h胎动总数和乘4即为12 h胎动数，胎动数 大于或等于30次为正常，随时做好胎儿安危自我监测；(2)指导患者回家后坚持做踝泵运动，通过踝关节的运动，促进下肢的血液循环和淋巴回流[9]。包括屈伸动作和绕环动作。如：足背伸、膝踝关节伸曲、抬腿运动等，每小时练习5 min，每天练习5～8次[10]；(3) 指导患者回家后的饮食摄入，多吃蔬菜水果，多饮水(每天2 000～3 000 mL)防止因便秘引起早产；(4)指导患者观察阴道流液的颜色、性状和量，如果阴道分泌物有异味及时返院治疗；(5)指导患者出院后每2周到门诊产前检查1次，如有异常随时返院就诊。

2.3.9延伸护理 患者出院后，采取每周1次电话随访，主要内容为督促和了解患者对出院指导落实情况。随访时提醒患者坚持每天做踝泵运动及自测胎动，多喝水防止便秘，解答患者及家属的疑惑；告知患者如有腹痛、 阴道流血、流液异常及时就诊。 如未足月有宫缩现象，应及时返院检查治疗； 若无异常情况发生，在孕37周时应入院待产，适时拆除缝线。最终，此患者于37+2周拆线，38+6周因巨大儿行剖宫产术产下一活男婴，体重4 200 g，母子平安。

综上所述，本文回顾性总结本院产科2020年7月收治的1例妊娠中期因宫颈机能不全紧急行宫颈环扎术患者的护理经验，评估患者术后可能出现的护理问题，护理人员采取了心理护理、用药观察、预防便秘、预防下肢静脉血栓形成、胎儿监测等围手术期护理措施，尤其是在生活上耐心指导和实时适当的心理护理，增强了患者的信心，提高了护理质量，保证了宫颈环扎术的成功率。患者在整个住院保胎期间没有发生任何并发症，确保了手术效果。作者认为，出院指导和出院后的延伸护理很关键，这是在看不见患者情况下的动态观察和指导[15]，也是术后护理效果的持续追踪，对患者后续的保胎有很大帮助。正是院内院外、医护患之间的相互配合与信任，使患者妊娠期延长至足月妊娠而顺利分娩，从而改善了患者的妊娠结局。