高通量血液透析与低通量血液透析对糖尿病肾病患者的影响

李诚孝,林 丽,王艳锋

(安徽省铜陵市人民医院,1.血液净化中心,2.肾内科,安徽 铜陵,244000)

糖尿病肾病(DN)为糖尿病的严重慢性并发症，发病率呈上升态势，逐渐成为中国肾脏疾病发展至终末期的第二大病因[1-3]。早期DN患者主要出现蛋白尿等临床症状，中后期可出现水肿，严重时可发生肾功能损害，导致患者日常生活质量下降[4-5]。血液透析是终末期DN患者常用治疗手段，可有效清除机体毒性代谢产物，延长患者生存时间[6]。现阶段，中国透析中心常规采用低通量血液透析(LFHD)对患者进行治疗，但难以彻底清除分子量较大的毒素。高通量血液透析(HFHD)是一种新兴血液净化方式，其生物相容性好且可有效减少大分子尿毒症毒素或炎症因子，从而减少并发症的发生[7]。现阶段，关于 HFHD、LFHD应用于DN患者的研究多关注机体炎症、免疫以及应激反应指标，较少关注患者糖脂代谢等基础生化指标以及肾功能变化。研究探讨HFHD与LFHD对DN患者代谢及肾功能的影响，旨在为DN患者临床治疗提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年10月本院收治的DN患者60例为研究对象，其中男39例，女21例;平均年龄(64.78±11.68)岁;病程3～7年，平均(5.21±0.91)年;透析5～9个月，平均(7.08±1.07)个月。根据随机数字表将患者分为HFHD组(行高通量血液透析)与LFHD组(行低通量血液透析)，每组30例。2组性别、年龄、病程及透析时间比较，差异无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准:① 符合《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》中DN诊断标准[8],且经肾活检病理学检查确诊者;② 年龄37～85岁者;③ 患者均为2型糖尿病;④ 出现肾衰竭症状，血肌酐(SCr)大于500 μmol/L者;⑤ 知晓本研究内容，并签署知情同意书者。排除标准:① 合并严重心脑血管疾病者;② 合并肝功能不全者;③ 患有意识功能障碍或精神疾病者;④ 合并自身免疫性疾病者;⑤ 患有严重感染性疾病者;⑥ 合并恶性肿瘤者。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法

2组均行血糖及血压控制、微循环改善等基础治疗。透析治疗设备为710500R透析机(德国贝朗),2组均应用碳酸氢盐型透析液，血流量250～300mL/min,透析液流量500mL/min。

1.3 观察指标

分别于透析前后抽取患者清晨空腹肘静脉血10 mL,常规分离血清，置于-8 ℃冰箱待测。应用全自动生化分析仪(西门子ADVIA-2400)测定肾功能指标血尿素氮(BUN)、SCr、β2-微球蛋白(β2-MG)水平以及血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血尿酸(BUA)、血钙(Ca)、血磷(P)临床生化指标水平;应用德普电化学发光仪测定甲状旁腺素(PTH)水平;应用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组肾功能指标变化比较

重复测量分析显示,2组BUN、SCr、β2-MG主体内效应、主体间效应比较，差异有统计学意义(P<0.05),说明BUN、SCr、β2-MG均随时间变化，且时间因素因组别不同存在差异。简单效应LSD-t成对比较显示,2组透析前BUN、SCr、β2-MG比较，差异无统计学意义(P>0.05);透析后,HFHD组以上各指标均低于LFHD组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组肾功能指标变化比较

2.2 2组各项临床生化指标比较

透析前,2组Hb、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、BUA、Ca、P、PTH、IL-6、TNF-α比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。透析后，以上各指标均较透析前改善,2组透析前后Hb、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、BUA、Ca、P、PTH、IL-6、TNF-α比较，差异均有统计学意义(P<0.05);透析后，HFHD组TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD组，差异均有统计学意义(P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组各项临床生化指标比较

3 讨 论

DN患者随病情延长可并发水肿、肾小球滤过率降低等疾病,DN可通过肾动脉硬化、反复性肾盂肾炎、系膜细胞增生等途径对肾脏造成损伤。血液透析主要借助渗透、弥散、对流等方式来对血液中毒素进行清除，同时能够补充机体所需必要物质，以维持酸碱以及电解质平衡[9-10]。常规血液透析常采用的滤器为低通量透析器，其超滤系数一般较小，仅能有效清除小分子毒素或炎症因子，对于CRP、TNF-α等中分子或大分子物质难以有效清除，清除效果不甚理想[11]。高通量血液透析器膜孔径大、膜壁薄，各分子及溶质易通过等特征显著，其大孔径透析膜、超滤以及反超滤作用既能够高效清除小分子毒素物质，又能滤过中分子与大分子物质，从而有效清除血液中介导炎症反应的细胞因子，减少机体毒性物质的堆积量[12]。此外,HFHD应用超纯透析用水与无致热源透析液可避免透析液这一“异物”激活炎症细胞。

临床上BUN测定为常用肾功能指标，常用于评价肾小球功能，在一定程度上反映肾小球滤过功能。血中BUN主要经肾小球滤过，当肾小球受损时，其滤过率会显著降低，血液中BUN含量会显著升高。BUN升高与肾功能变化密切相关，其升高程度与肾功能损伤程度呈正相关[13]。SCr有外源性与内源性之分,SCr基本上全都由肾小球滤过后进入原尿，并且不会被肾小管重吸收，内源性肌酐日生成量较为恒定，对内源性肌酐进行严格控制时,SCr浓度可维持稳定，所以，检测SCr水平能够反映肾小球滤过功能[14],检测血β2-MG浓度可作为临床肾功能测定的灵敏可靠指标[15]。本研究中，在血糖血压控制、微循环改善等常规基础治疗基础上，应用HFHD与LFHD治疗HD结果发现,2组透析前BUN、SCr、β2-MG比较，差异无统计学意义(P>0.05),HFHD组透析后各指标均低于LFHD组，提示相较于LFHD组,HFHD组患者肾功能改善作用更为显著。由于维持性血液透析患者透析膜存在生物不相容性，自身发生代谢紊乱，透析液微生物污染和静脉铁剂的应用，因此患者体内氧化应激反应以及微炎症状态更为显著，极易出现免疫功能以及氧化应激系统紊乱[16]。CRP为特异性炎症标志物，是一种急性时相蛋白，能够有效反映机体炎症状态;IL-6、TNF-α为细胞炎性因子，能够直接作用在于组织细胞，激活其他炎性介质，在肾脏疾病末期以及血透患者中均有显著异常升高。PTH可调节钙与磷的代谢，其分泌主要受血液中Ca2+水平调节，血钙减少时可刺激PTH分泌，促使钙吸收，血钙增多时可抑制PTH分泌，促使肾脏排出磷，促使血磷下降。本研究发现，透析后，HFHD组TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD组，提示HFHD治疗DN较LFHD在有效清除毒素、改善机体炎症状态方面作用更为显著。透析后,HFHD组TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD组，差异均有统计学意义(P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05),与张红霞等[17]研究结论一致。

综上所述，相较于LFHD,HFHD治疗DN能够有效清除毒素，调节机体代谢，改善患者肾功能。本研究不足之处在于研究样本量较小，且未对2组患者进行远期预后观察分析，因此还有待进一步扩大样本量，并进行远期预后深入研究。