慢性肾脏病患者结核分枝杆菌感染流行情况及相关因素分析

朱倩莹,程 耀,唐 建,吴桂辉

(1.四川省雅安市雨城区人民医院/雅安市第二人民医院 肾内科,四川 雅安,625000; 2.四川省成都市公共卫生临床医疗中心 结核科,四川 成都,610061)

慢性肾脏病(CKD)是肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管间质性疾病、高血压肾病等大部分肾脏疾病的统称，中国目前CKD的患病率为10.8%,且近年来有持续上升趋势[1-2]。CKD患者因细胞免疫、体液免疫功能受损和长期营养不良、大剂量使用免疫抑制剂等而导致结核发病率是健康人群的6～30倍[3]。中国为结核病高负担国家之一，结核病感染人数及发病人数均居全球前列[4]。CKD患者免疫功能受损且长期使用免疫抑制剂治疗，发生结核分枝杆菌感染后症状往往不典型，使得诊断延迟，不能得到及时救治，病死率大大升高(17%～75%)。因此，对CKD患者的结核分枝杆菌感染流行情况进行调查并分析其影响因素极有必要[5-6],可为CKD患者结核分枝杆菌感染的预防、筛查、监测、诊断及治疗策略制订提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年5月在四川省雅安市雨城区人民医院接受治疗的CKD患者327例作为研究对象。纳入标准:① 符合2002年美国K/DOQI慢性肾脏疾病临床诊断标准[7]者;② 接受规范治疗者;③神志清醒，可配合进行相关调查者;④ 对本研究知情同意者。排除标准:① 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者;② 恶性肿瘤患者;③ 确诊CKD前有结核病史者;④ 有酒精依赖史、药物滥用史者。

1.2 方法

① 资料收集:内容主要包括年龄、性别、居住地、文化程度、婚姻状况、结核病接触史、吸烟史(吸烟指吸食超过100支卷烟或相当数量的烟丝)、肾病类型、抗生素使用情况、免疫抑制剂使用情况、卡介苗接种史(由专业人员检查患者双臂有无卡介苗疤痕，有卡介苗疤痕则代表有卡介苗接种史)、合并基础病情况。② 实验室检查指标:抽取患者禁食12 h后清晨空腹外周静脉血2 mL,检测血浆白蛋白、血红蛋白、铁蛋白、25羟维生素D水平并进行γ干扰素释放试验。③ 结核病的诊断原则与方法:以病原学(以细菌学和分子生物学检查为主)结果结合患者流行病学史、临床表现、胸部影像学检查和相关辅助检查结果进行综合分析与鉴别诊断，并进行最终诊断。严格按照中华人民共和国卫生行业标准《WS288-2017肺结核诊断》诊断肺结核，并严格按照中华人民共和国卫生行业标准《WS196-2017结核病分类》进行结核病分类[8]。将结核分枝杆菌潜伏感染者及活动性结核病患者纳入阳性组，将其余患者纳入阴性组，比较2组患者上述各因素差异，并采用多因素Logistic回归分析法判断各因素对结核分枝杆菌感染率的影响。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，将单因素分析结果中差异有统计学意义的因素进行赋值，以似然比法筛选变量后进行多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

327例CKD患者中,63例(19.27%)患者检出结核分枝杆菌感染，其中19例患者有持续1个月以上发热史，但无肝、脾肿大和白细胞计数异常等表现。63例感染患者中，男43例，女20例，年龄32～71岁，平均(65.32±5.82)岁。将检出结核分枝杆菌感染的63例CKD患者纳入阳性组，将未检出结核分枝杆菌感染的264例CKD患者纳入阴性组。

2.2 CKD患者发生结核分枝杆菌感染的单因素分析

单因素分析结果显示,2组患者性别、年龄、结核病接触史、吸烟史、使用抗生素种数、免疫抑制剂使用情况、卡介苗接种史、血浆白蛋白及25羟维生素D水平比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 CKD患者发生结核分枝杆菌感染的单因素分析

2.3 CKD患者发生结核分枝杆菌感染的多因素分析

将表1中具有显著性差异的因素进行赋值(见表2),并以似然比法筛选变量后行多因素Logistic回归分析。多因素分析结果显示，女性、血浆白蛋白≥35 g/L、25羟维生素D≥30 nmol/L为CKD患者发生结核分枝杆菌感染的保护性因素(P<0.05),年龄≥60岁、有结核病接触史、有吸烟史、使用抗生素种数≥2种、使用免疫抑制剂为CKD患者发生结核分枝杆菌感染的危险因素(P<0.05),见表3。

表2 各因素赋值表

表3 CKD患者发生结核分枝杆菌感染的多因素分析

3 讨 论

CKD疾病本身和免疫抑制剂治疗等可使患者免疫力下降，增大结核分枝杆菌感染风险[9-10]。CKD可引起结核分枝杆菌进展而增高结核病的发生率，反之结核分枝杆菌也可影响患者免疫功能而加重CKD病情，对患者治疗效果及预后造成不良影响[11]。因此，分析CKD患者发生结核分枝杆菌感染的危险因素并探讨应对措施，对于提高患者的疗效具有重要意义。

袁发焕等[12]对1 069例慢性肾衰竭患者合并结核病情况进行调查，发现慢性肾衰竭患者结核病发病率为4 592/100 000。本研究327例CKD患者中，共63例患者被检出结核分枝杆菌感染，感染率(19.27%)高于袁发焕等[12]报道结果，这可能是因为本研究应用了γ干扰素释放试验这一新技术。γ干扰素释放试验主要是利用早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)抗原及培养滤液蛋白10(CFP-10)抗原刺激受试者外周血单个核细胞，再利用酶联免疫斑点法对γ干扰素分泌细胞进行计数而诊断结核，近年来该方法已被证实在隐性结核杆菌感染的诊断方面具有较高的特异性。因CKD患者结核杆菌感染率较高，本院根据2009年《医院隔离技术规范》设置了呼吸道隔离透析区，将检出活动性结核病的患者安排在隔离区进行透析，该区域贴有隔离标识，阳光充足，空气流通，内部有循环风紫外线空气消毒机与特殊的负压通风装置，避免与普通透析区混用。

本研究多因素分析结果显示，女性、血浆白蛋白≥35 g/L、25羟维生素D≥30 nmol/L为CKD患者发生结核分枝杆菌感染的保护性因素，年龄≥60岁、有结核病接触史、有吸烟史、使用抗生素种数≥2种、使用免疫抑制剂则为危险因素(P<0.05)。该结果的具体分析如下:① 性别方面，可能与本次调查人群受传统巴蜀文化影响较深有关，“男主外，女主内”情况较多见，该地区男性常至外地就职或生活，人口流动性较高，接触人群也较为复杂，而CKD患者机体免疫力较弱，人口流动率的增高使得患者发生肺结核等感染的风险明显上升，而女性因外出较少，感染风险也较低[13]。② 血浆白蛋白为临床常用的反映机体营养状态的指标，机体营养状态在维持内环境稳定、提高免疫力、降低结核杆菌感染等方面具有重要作用[14]。健康成年人血浆白蛋白水平的正常范围为35～50 g/L,CKD患者因肾小球的滤过及肾小管的重吸收功能受损等导致血浆白蛋白水平下降。③ 本研究中阴性组患者25羟维生素D水平高于阳性组，研究[15]显示25羟维生素D缺乏可引起单核细胞功能受损而使其合成的抗菌肽水平大幅下降，抗菌肽具有较强的抗结核杆菌感染作用。CKD 3～5期患者多存在25羟维生素D缺乏情况，因而建议此类患者治疗时注意补充维生素D，以免出现25羟维生素D缺乏[16]。④ 年龄≥60岁为CKD患者发生结核杆菌感染的危险因素,CKD患者本就因肾小球滤过率下降致代谢废物潴留等而出现免疫细胞功能缺陷，加上机体衰老过程伴有T淋巴细胞数量减少及功能衰退，使得机体出现粒细胞减少、吞噬细胞吞噬功能下降、B细胞数目减少、T细胞凋亡增强等表现，增大了结核杆菌感染风险[17]。⑤ 结核杆菌主要通过空气飞沫传播,CKD患者免疫力较低，与结核病患者接触可明显升高传染风险。⑥ 烟草燃烧后会产生大量醛类、尼古丁类等毒性及刺激性物质，使得长期吸烟者的机体抵抗力下降，引起气道内皮细胞损伤而增加肺血管通透性，导致免疫力较低的CKD患者对结核分枝杆菌等条件致病菌的抑制能力进一步下降[18]。⑦ 抗生素使用情况对CKD患者结核分枝杆菌感染同样具有重要影响，抗生素联合使用疗效可能更佳，但有引起机体正常菌群失调和加重细菌耐药的风险，还可增加结核杆菌等条件致病菌感染的发生。⑧ CKD患者常采用硫唑嘌呤、糖皮质激素等免疫抑制剂治疗，硫唑嘌呤等药物的使用可引起骨髓抑制、粒细胞减少而降低患者免疫力，糖皮质激素则可引起淋巴细胞溶解，还可广泛抑制细胞因子及抗体的合成，引起嗜酸细胞凋亡而增大结核杆菌感染风险[19]。

综上所述,CKD患者的结核分枝杆菌感染率较高，主要受患者性别、血浆白蛋白水平、25羟维生素D水平、年龄、结核病接触史、吸烟史、使用抗生素种数、免疫抑制剂使用情况的影响。