市县医院：“跳一跳，够得着”的压力与空间

“有压力，但跳一跳能够得着”：此为新版评审浪潮下，市县级医院的普遍生态。

2021年以后，无论是三级医院复评，还是二级医院创建三级，均要采用《三级医院评审标准（2020年版）》。

当下，虽然各省份的评审细则还未出台，但评审新风向已在医疗机构间弥漫开来。医院已敏锐地感触到新旧版评审标准的不同。一时间，组织学习、解读，对标医院相关工作，或从文件字里行间寻觅着对日后管理的启示，成为医院紧要工作之一。

然而，面对新版评审标准，总有些医院需要更用心些。

业界熟知，我国医院有三级十等，其中三级医院常见的有三甲、三乙和三级综合医院，而其中不仅包括委属委管医院、省级大医院、大学附属医院等实力强劲的大医院，还包括地市级医院和区县医院。有一个客观事实，虽同属三级医院，但他们实力悬殊，发展强度迥异。因此，面对评审标准的信心，也是有大差别的。

不必多言，实力雄厚的前者，面对评审，相对来说比较从容，也可以说难度不大。而后者则有着“跳一跳，够得着”的压力和空间。当然，正在创建三级的二甲医院，以及部分民营医疗机构，也需要“跳一跳”。《中国医院院长》特地走访了此类医院，体会他们的挑战与应对。

我国三级医院不仅包括委属委管医院、省级大医院、大学附属医院等实力强劲的大医院，还包括地市级医院和区县医院。虽同属三级医院，但他们实力悬殊，发展强度迥异。因此，面对评审标准的信心，也是有大差别的。

已然向新

虽然新版评审标准还没正式开始运行，但是大家已经热火朝天地开始准备应对新标准了。

奉节县人民医院是一所二甲医院，已经两轮二甲复评。“2021年，我们医院已经铆足了劲头创三级医院。”党委书记史克祥称。

据他介绍，奉节县是一个大县，覆盖106万人，按照区域医疗规划要求，可设置两所三级医院：一所三级综合医院，一所三级中医院。目前，奉节县人民医院虽被批准为三级综合医院，但尚未接受评审，故县内尚无已通过评审的三级医院。作为当地医院龙头，在2009年被评为二甲医院的第二年，医院便提出升三级的目标，也得到了市政府常务会议的同意。“当时，县政府高度重视，按三甲医院标准建设奉节县人民医院。”

但由于新院区因建筑用地调整，且新批准的用地存在建设难度，医院须花费很多工夫治理，延期了扩建工程，从而导致医院规模没有上去。2020年9月30日，新院区投入使用，医院终于可以申请三级评审。当下，医院已提出评审申请，希望今年九十月份能迎来评审专家。

对奉节县人民医院来说，时间更加宝贵。新版国家标准甫一出来，奉节县人民医院便根据国家评审标准将任务进行了分解、深入学习。与此同时，医院也在等待着重庆市三级医院评审细则的出台。

与此同时，在我国南部江苏省阜宁县，也高度关注着新版评审标准。2020年底，阜宁县人民医院刚刚被评为三级综合医院。“按照江苏省规定，三年后，我们便可申请三乙或三甲评审了。新版评审标准刚好给了我们新方向。接下里的三年里，我们将依据江苏省出台的评审细则，来做三甲评审准备。”院长计成阜告诉《中国医院院长》。据他根据以往经验预计，省级的详细细则，会在今年下半年出台。

与上述两者发展阶段不同，宁城县中心医院是一所老牌的县级三甲医院，焦作市第二人民医院刚刚结束三甲医院复审工作，成都市温江区人民医院刚刚由三乙晋升为三甲医院，但他们都不约而同地高度关注着新版三级医院评审。

采访中，上述医院管理者纷纷作出这样的评价：相较于2011版，《三级医院评审标准》（2020版）有延续、有发展、有创新。其中，最大的转变是，旧评审模式更多以现场检查、主观定性和集中检查为主，新的评审模式主要是以日常行为、客观指标和定量评价为主，辅以现场检查，是定性与定量相结合的方式。

“评审模式改变，随之医院面临的形势和压力也会发生很大转变。如，信息化的挑战很大。”焦作市第二人民医院院长于拥军说出了大家的心声。

宁城县中心医院党委书记刘宪辰观察道，9年间，很多新政策出台，如医院管理办法、现代医院管理制度、卫生促进法等；同时，医疗纠纷处理也做了修订：这些政策均加入到了2020版。另外，增加了很多技术指标。“不简单实施技术，而是通过技术结果，反过来倒推技术管理水平。”

“按照篇幅来看，新版评审标准比2011版要少，但是要求更有力，总体感觉评审难度增大了。”多位医院管理者表达着这一主观感受。他们的论据是，第一，客观指标达不到的话，就没有机会参与评审；第二，评审更倾向于平时的日常管理，而且用数据说话，无法突击提升；第三，除了第二部分比以前更细化、更具体，且要求较此前有所提升外，一些重点的技术更明确。

新标准，必然带来新挑战，需要新适应。对市县级医院而言，挑战主要集中在哪些方面呢？

信息化短板凸显

在新的评审模式下，第二部分是重头戏。不仅以往很多现场复核内容直接纳入到第二部分，且包含了资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据，“占比不少于整个评审的60%，且要求为全周期的数据传输”。

“客观因素多，主管评价相对偏弱”这一转变，对医院信息化程度挑战很大。“因为数据监测离不开信息系统支撑。”这对市县级医院是不小的挑战。

具体体现在，其一，当下，医院信息化程度参差不齐。据了解，市县级医院信息化处于“青铜”阶段，特别是经济不发达地区的县级医院，电子病历评级水平在3～4级，极少数能达到5级以上，很多县级医院基本没有开展互联互通建设，如何建立健全医院数据监测管理平台是一个巨大的挑战。

不难预料，在新评审标准需求下，信息化提档升级，将成为市县级医院管理者谋划的重要一环。

其二，既往医院在某种程度上，还存在依赖经验管理。如，过去大家专注于质控管理的宏观、抽象层面，哪些会扣罚个人奖金？哪些会给科室扣分，多是碎片化很初级的考核，今后需要朝着数据化、精细化管理方向努力。

“在未来参与等级评审过程中，定量的数据是否能提供出来，数据质量如何，发现问题后能否通过内部组织架构或职能部门去改善、提升等这些关键问题，可能是一个重大考验。”成都市温江区人民医院院长刘军称。

“若没有数据支撑，数据报不出来，就谈不上评审。”于拥军认为，下一步各省区市可能会根据省份的信息化发展水平提出明确的建设要求。

其三，当下，信息化发展如火如荼，相应的信息系统价格昂贵。对医院管理者而言，都已经意识到信息化的重要性，其关键是成本投入问题。尤其是在疫情冲击下，疫情防控成本、人力成本的增加以及医疗服务量相对减少，导致不少医院在过紧日子。而信息化的建设，需要持续加大成本投入，且无法直接产生收益。“以往做得好问题不大，以往做得不理想者，信息化建设会给医院带来很大的成本压力。”于拥军称。

于拥军、刘宪辰建议，各省区市可以集中采购信息化系统或者建立采购联盟，“这样不仅方便省内信息化的连接，也可以压低价格，减轻医院的成本压力。”

2 奉节县人民医院“三甲”创建工作院内考评通报。

全周期数据的压力

全周期数据传输意味着什么？评审周期内的核心数据的传输，意味着实时监控、日常管理、无短暂提升的可能性、无临时突击的可能性。

“核心数据掌握以后，医院综合实力的80%已经明晰”“以后医院将是透明的”“突击一下，已经不足以应对评审”……类似这样的声音不绝于耳。我们不妨从以往的评审中，更清晰地感受一下“全周期数据传输”的具体影响。

据了解，以往，医院可以在评审前，通过专家指导或集中准备等方式来确保有较多的提升；现在，这种短期提升的可能性逐渐变小。而过去评审方式除了量化部分，专家在现场的话语权占比达50%以上；新版标准则采用持续改进模式，注重内涵式管理，其导向是过程管理，即侧重落实执行，比如很多数据需要持续上报，强调日常管理，现场评分占比只占40%以下。

此前，数据还有完善的余地，而执行新标准后，定期上报全周期的数据，是实实在在的数据传递。“良好的数据不是短时间内就能完成的，需要日常规范管理与PDCA管理的持续改进，是一个需要制定计划、整改、检查、监督、再提升的螺旋式上升过程。”于拥军称。

在新版标准的相关章节中，特意注明了数据来源的渠道。目前，数据来源渠道有国家医疗服务与质量安全数据报告系统、医院质量监测系统、各省级医疗技术临床应用管理信息平台、国家单病种质量监测平台等。毫无疑问，数据来源渠道的成熟，也意味着用数据说话的可能性之大。医院需要做好日常管理，顺应这一大势。

科研差距不容小觑

新版评审标准中，提出了科研的两项指标，即新技术临床转化数量、取得临床相关国家专利数量。虽然各省份具体的考核细则还未出台，但市县医院已经感受到了来自科研指标的压力。

原因很简单，“大医院有优势资源，小医院没有。”而且，据一位医院管理者反映，医院的科研因政策打架问题，还走过一段弯路。大约三四年前，有文件要求市县级医院不需要再做科研申报，随之大的科研平台也渐渐弱了下来。

在于拥军看来，科研作为导向没有错，市县医院也在凝心聚力做科研。但有些客观事实，是难以跨越的。他分析称，其一，市县级医院也十分注重每年的科研投入、人才培养，但支持力度自然无法与省级大医院相比；而且财政补助、支持力度相对也小一些。其二，与省级大医院、大学附属医院相比，在申报省科研奖项目、国家级科研项目时，市县级医院也没有优势。

“无论是科研环境，可申报课题的项目，还是科研的级别、数量、质量都不可相提并论。若一刀切，导致实力悬殊，竞争差异大的医院采用同一标准，市县级医院势必不占优势。”于拥军说出了不少医院管理者的心声。

计成阜也认为，科研确实非常重要，它引导医生不单纯开刀、看病，而是需要总结经验、与他人共享。县级医疗机构也在这方面努力，但关键的难点在于高层次、有科研背景的专业技术人员较少，而且日常诊疗工作已忙得不可开交。“对刚刚进入三级医院行列的阜宁县人民医院，科研指标确实是一个有难度的项目。”

他们呼吁，希望每个省份制定细则时，莫一刀切，不同级别的医院有所区别，留下再发展的空间。

于拥军建议，市县级医院与高校或上级医院合作，共同申报项目，开展科研，一方面可以得到医疗技术、科研教学等方面的扶持，另一方面可以提升学术氛围，增加更多科研立项的机会。如今，焦作市第二人民医院，已成为河南理工大学第一附属医院。近年来，医院一直在重视科研、强调科研，并借助大学优势，不断提高科研意识，学习科研方法，增强科研实力，拓宽科研领域。

担忧技术的深度广度

在新版标准中，增加了技术开展情况的指标。“某种程度上，也向技术提升提出了更高的要求。”史克祥称，如，若三甲医院有100项技术要求，升三甲需要达到70项，若不能达到要求，就需要补足相关技术；或者三甲医院要求高精尖技术达到一定比例，如三四级手术占比等必须达到要求，才有机会升级为三甲医院。

但客观事实是，毕竟是县级医院，《三级医院评审标准（2020版）》中要求的一些难度比较高的项目，医院不一定全部开展。如，有诊疗技术难度的器官移植在奉节县人民医院未开展；核医学科在建，但还未建好，“而这些均是评审三级综合医院需要考核的。”而在数据考核中，医院疾病诊断分组的病种数、难度系数，也不一定能达到标准。

“目前，县级医院升三级，面临着技术广度与深度的压力。”史克祥总结，这是正在准备升三级医院的奉节县人民医院面临的又一挑战。

采访了解到，来自技术广度与深度的担忧，不仅正在谋划升三级的县级医院有，已是三级综合医院，或者需要参与三甲复评的地市级医院，也能感受到相关压力，只是压力强弱不同而已。

让大家可以稍微缓解些许压力的是，在制定新版标准时，主管部门也看到了医院的困扰与诉求，希望能够加以引导。我们看到，在国家框架性评审标准中指出，对于重点医疗技术临床应用质量控制指标，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中，限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

“限制类技术，特别适合大型三级医院。市县级医院没开展，可能就是不得分，也不扣分。”中国医院协会原副秘书长兼评价评估部主任、国家卫生健康委医院管理研究所评价评估部原副主任王吉善称，而很多技术指标，尤其是单病种指标，医院关注好质量、费用、效率、药占比、耗材占比五类指标，便可有所改善。

另外，据反映，单病种质量控制指标方面，可能存在两方面问题：一是有些地方反映省级卫生行政部门数据和医院数据系统还没有接通，数据上传就会成为问题；二是单病种报销标准与实际费用之间还有一些距离，导致医院主动性不强。

3 奉节县人民医院“三甲”创建指导汇报会。

4 医联体合作中，阜宁县人民医院邀请三甲医院专家定期来院进行手术指导、查房等。

资源配置存弱项

其实，评审过程中各单位遇到的情况不一定一样。县级医院、建新院区者，可能存在资源配置问题，如建筑布局、床位配置、卫生技术人员配备、相关科室资源配置、管控流程等方面问题。

如在麻醉科，麻醉科医师数与手术间数比；麻醉科医师数与日均全麻手术台次比；再如，因新冠肺炎疫情，被提至新高度的感染性疾病科，新版评审标准中要求的四项，包括固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例、固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例、感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例、可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例，对很多医院来说，未尝不是难题。

老院区的难点在于，有些老院区是多年前按照原来的标准建成的，对面积、流程、三区两通道的要求，比较难达到。这种情况很可能需要大拆大建，尤其是一些老病房，一边住着病人，一边拆建是很难的事。

还有，人才建设是市县医院共同的难点。高端人才留不住，管理人才和技术人才储备，是很大的瓶颈。如当下火热的运营管理人才，对一些市县级医院是极其欠缺和匮乏的。同时，“作为基层医院主要承担所辖区域范围内的人民群众的基础医疗服务，受地区疾病病种影响，重点疾病发生率较低，同时还面临重点疾病患者流向大三甲医院的压力。”刘宪辰称。

另外，一些领域还存在概念模糊情况。如，重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例。“重症医学床位占比，是仅指医院的重症医学科床位，还是包括了各科室的ICU床位呢？”

“有些条件达不到就无法评审，有些问题会弱化评审的信心”，这是市县级医院面临的客观事实。因此，市县医院医院管理者建议，各省区市制作具体评审细则时，“一个尺子量不了所有”，建议考虑市县级医院、民营医疗机构的特殊性。毕竟他们的基础是一定的，三四级手术占比、科研、教学始终是短板。

同样，这些问题，在很多民营医疗机构更甚。据中国医院协会民营医院分会秘书长张国忠介绍，民营医院成立时间相对较短，无论硬件条件，还是专业技术能力、服务量等，跟标准之间存在不足和差距，天然有畏难情绪。具体而言，其一，靠数据管理、数据评价的意识偏弱；其二，信息管理系统也相对较弱。医院对数据深化加工、应用分析，然后再通过分析结果，发现自己医疗管理或者服务过程当中存在的问题，对民营医疗机构有很大难度；民营医院在质量管理、风险管理等方面，人力是先天不足的，即使有相关质量管控人员，但知识和技术水平有待加强。

但民营医疗机构也逐渐意识到了等级评审的重要性。行业协会正在有针对性地帮助民营医疗机构加强能力建设，积极参与医院等级评审。他呼吁，一是新版评审将民营医疗机构纳入评审体系中；二是强调评审与未来行业生存能力，如医保定点、技术准入等息息相关，引导民营医院主动参与；三是建议各地卫生行政部门给出时间期限，明确民营医疗机构开业多少年必须申请等级评审。

“以评促建，评建并举，重在内涵”，一直以来，是医院评审的初心。

改革合围之下的压力

医院管理者发现，三级公立医院评审仅是医院需要面对众多政策之一，医院还须面对医保支付改革的挑战、紧跟绩效国考、公立医院高质量发展的改革要求。改革合力正在逼近，医院学科战略升级、医疗价值重塑、管理思维变革都需要“头脑风暴”。其实，多重抓手背后，政策意图在于医院持续追逐管理精细化。

不难看出，改革合力正在潜移默化影响着医疗行业生态，考验着公立医院运行管理能力，也对公立医院的学科建设、经济管理、人才建设提出了更高要求。

王吉善指出，当下，国家提倡医联体，县搞医共体，县域是承上启下的关键。100万人口的县，要有大医院，不能一直停留在二级医院，才能实现大病不出县。而对大医院，尤其是超大医院，应避免无端扩张，应做到精细化、提效率，实现“三个转变、三个提高”。

同时，新版评审标准，对于卫生行政部门也提出了要求：一是要有平台，二是要有数据。一个地区、一个县、一个市能不能充分地建立数据库，运用好数据库，发现管理问题，这些是对卫生行政部门的挑战，也是新标准出台后，必须做的事。“行政部门、医疗机构均要用科学化手段，不然实现不了国家要求，这是最大考验。若这些都实现了，行政、医院管理水平将向前迈进一大步。”王吉善表示。

以评促建布局应对

“以评促建，评建并举，重在内涵”，一直以来，是医院评审的初心。多年来，很多医院以评审为抓手，提高了医疗服务能力和管理水平。

毫无疑问，2020版标准的这一方针没变。那么，新标准出台以后，可能对医院的日常管理带来哪些启示？医院该如何应对呢？很多医院已经开始布局。

迎来一波培训热潮

在多位医院管理者看来，无论是掌握培训的变动，领会新版标准的政策意图和引导作用，还是医院展开相关布局，均需要加以培训，自然会引发一波培训热潮。于拥军称，一是各省区市卫生行政部门组织专家讨论学习，然后制定出细则，再组织培训，落实到医院层面。二是医院内部组织培训，迎接、适应新版评审标准。

质量管理不容松懈

希望通过评审推进我国医疗质量安全改进目标的实现，在新版评审标中展现得淋漓尽致。毫无疑问，导向十分明确，就是督促医疗机构狠抓质量管理工作，真正在工作中围绕“医疗质量与安全”这条主线。

日常管理成必然

图1 焦作市第二人民医院智慧医院建设概况

新版标准要求下，做好日常管理成大势所趋。医院的创建办、复评办将被保留下来，且在医院的地位将有所提高。“他们最重要的是梳理流程规章制度，做好常态化管理，让流程规章制度更合理。”计成阜称。

信息化升级进行时

目前，阜宁县人民医院正在与信息化公司联系，规划布局下一步信息化。预计今年底信息化水平将有明显提高。奉节县人民医院结构化的电子病历已完成，基于电子病历的数据集成已完成近80%。今年6月份，信息化能完成考核指标的数据集成。温江区人民医院正在完善并建立数据监测体系，改善以往“单病种管理、专业质量指标监测方面的信息化程度不够”问题。

具体而言，在计成阜的规划中，其一医疗质量与安全，是医院的生命线，是永恒的主题，将一如既往地关注。其二，重视信息化建设。其三，主动适应医保支付方式改革。其四，找准功能定位。“县级医院一是要抓好常见病、多发病；二是瞄准急危症患者，强化抢救能力治疗。”

史克祥则认为，第一要把医疗服务做好，这是基础。新院区投入使用，医院要用好新增的8万多平方米的建筑面积，把医疗服务、学科建设等基础工作做好。第二，医院将对照公立医院绩效考核指标和三级医院评审标准的指标，分析、研读，通过精细化管理等措施，将平均住院日、日间手术、出院患者的手术占比、三四级手术的占比等评审指标进行完善，“医院要尽力将每个指标做到最优，做到高效率、低消耗。”第三，下功夫提升患者、医务人员的满意度。

“新标准就是要求我们作三件事：变理念、改运作、强管理。”刘军分析，变理念，即科学管理、常态推进、持续改进；改运作，即问题导向、数据说话、痕迹日常；强管理，即上下统一、反复培训、结果兑现。

目前，温江区人民院已经组织全院上下对新标准的培训与学习，建立起评审常态化管理理念。同时，医院更注重质量与安全管理的实际成效，强化结果导向；建立健全现代医院管理制度；探索建立多部门协作管理常态化机制。“新款评审标准涵盖多部门工作，必须要建立起多部门协作的常态机制，才可能有效贯彻落地。”

“《标准》评审的一个重要理念，体现持续改进。要求医院不断完善信息化建设，依法依规开展各项工作，以医疗质量安全为主线，把功夫放到日常工作中来，沉到质量管理中去，以质量建设替代规模建设，以精细化管理取代粗放式经营，最终推动医疗卫生事业稳步发展。”刘宪辰总结。