膝关节损伤的法医学鉴定要点初探

王威，张杰，丁劲峰，宋祥和

摘要：膝关节是全身骨关节中出现损伤最多的骨关节，因为膝关节结构的复杂性，当膝关节的组成结构受到损伤时都有可能遗留膝关节的功能障碍，这也是法医学鉴定中常见的损伤类型。在对膝关节相关的鉴定中要明确因果关系，把握鉴定时机，找到损伤基础，科学客观的做出损伤程度或伤残等级的评定。

关键词：膝关节;法医学鉴定;损伤程度;伤残等级

膝关节是人体骨关节中结构最复杂的关节，它由胫骨平台、髌骨和股骨下段组成骨性结构。其关节的稳定性多依仗于辅助结构，包括韧带、半月板等，主要的韧带有关节囊外的内、外侧副韧带、髌韧带以及关节囊内的前后交叉韧带。正因其如此复杂的结构，其中任一组成结构受损就可能导致膝关节的功能障碍，因此，在法医临床鉴定中常见其功能受损的案件[1]。

1 膝关节功能

在对膝关节的功能障碍进行鉴定之前，首先要了解膝关节的主要功能，知道膝关节的功能如何体现，才能够正确的判断其是否出现了功能障碍的情况。相对于膝关节复杂的组织结构，其功能较为单一。虽然在日常生活中，膝关节的功能被人们认为可以表现为伸展、屈曲、内旋及外旋等方位的活动，但这里面的多数运动都需要髋、踝等关节的配合，需要膝关节独自完成的运动非常少，仅有屈曲和伸展两个方位的动作。因此在法医临床中主要通过膝关节屈曲及伸展的活动范围判断膝关节功能是否受損[2]。

2 膝关节损伤类型

膝关节的功能受损必定是存在损伤基础的，涉及到膝关节的常见损伤有股骨远端骨折、髌骨骨折、膝关节韧带损伤，半月板损伤、胫骨平台骨折等[3]，以及影响到膝关节活动功能的其他软组织与周围神经损伤。

2.1 股骨远端骨折

发生在股骨远端9 cm范围内的骨折都称为股骨远端骨折。主要涉及膝关节可能遗留功能障碍的股骨远端骨折为股骨髁上和髁间骨折。但是股骨远端骨主要由骨松质构成，发生在股骨远端的骨折常为粉碎性骨折，因此部分股骨远端骨折虽未直接累及到膝关节面，但骨折线可能会邻近膝关节面，并且在临床治疗过程中常出现复位不稳的情况，伤情严重的情况下也会导致膝关节遗留功能障碍[4]。作为膝关节骨结构的一部分，股骨远端骨折常导致膝关节结构的破坏。

2.2 髌骨骨折

髌骨位于膝关节内部，处于膝关节前方，其主要作用是保护股骨髁免受损伤，保持膝关节的稳定，并在伸膝活动中起着重要作用。当其发生骨折后，可严重影响到膝关节功能，降低伤者生活质量[5]。

2.3 膝关节韧带损伤

作为膝关节辅助结构中的重要组成部分，膝关节的相关韧带有着连接膝关节各个组成部分，增强膝关节稳定性的功能。主要维持膝关节结构稳定的4条韧带有：位于膝关节内的起于胫骨髁间隆凸，止于股骨外髁的前、后交叉韧带，其紧靠半月板外侧，功能表现为防止胫骨过度前后移位;位于膝关节外的上连股骨外侧髁，下连腓骨小头的外侧副韧带和上连股骨内侧髁，下连胫骨外侧髁的内侧副韧带，功能表现为防止内侧翻和外侧翻对膝关节的影响。这四条主要韧带也是常见的易损伤韧带[6]。

2.4 半月板损伤

在膝关节的股骨髁与胫骨平台之间，有一新月形纤维软骨组织，称之为半月板，其覆盖了大约2/3的胫骨平台。半月板除边缘部分有邻近组织血管供血外，其他部分缺乏营养血供，因此当半月板受损后，常常出现难以修复的情况。半月板有着稳定膝关节、吸收对膝关节产生的冲击及在股骨与胫骨平台之间润滑减少摩擦等作用，它的损伤常导致膝关节伸展障碍及运动失控[7]。

2.5 胫骨平台骨折

胫骨平台是膝关节下端的骨结构，为胫骨近端的干骺端和关节面，其外形相比胫骨体较为膨大，有利于膝关节的稳定性。但其结构中含有丰富的骨松质，在外力下易骨折，且多为粉碎性骨折，难以闭合复位，常并发半月板和韧带损伤，破坏膝关节稳定。

2.6 其他损伤

除膝关节本身结构被破坏导致其功能障碍之外。软组织损伤亦可构成膝关节功能障碍的损伤基础，如出现大块横跨膝关节的增生性瘢痕，导致膝关节周围软组织挛缩，妨碍膝关节活动。除此之外，有涉及膝关节活动相关肌群的周围神经损伤，导致相应肌群肌力下降，无力支持膝关节的伸直及屈曲运动，也可构成膝关节功能障碍的损伤基础。

3 法医学评定标准

现行的《人体损伤程度鉴定标准》中第5.9.2i款、第5.9.2j款、第5.9.3c款、第5.9.3f款、第5.9.4e款、第5.9.4f款及第5.9.4h款有关规定，均与膝关节损伤有关。其规定膝关节挛缩畸形屈曲30°以上，或一侧膝关节交叉韧带完全断裂遗留旋转不稳评定为重伤二级;膝关节韧带断裂伴半月板破裂，或长骨骨折累计膝关节面评定为轻伤二级;膝关节韧带断裂、半月板破裂、髌骨骨折，或膝关节脱位评定为轻伤二级。

现行的《人体损伤致残程度分级》第5.7.6.3款、5.8.6.8款、5.9.6.9款、5.10.6.6款、5.10.6.11款等，将损伤后膝关节遗留的功能障碍导致强制固定于非功能位评定为七级残疾;导致包括膝关节在内并除踝关节外两大关节功能丧失都达到75 %评定为七级残疾;导致膝关节功能丧失达到75 %评定为八级残疾;导致膝关节功能丧失达到50 %评定为九级残疾;导致膝关节功能丧失达到25 %评定为十级残疾。

4 膝关节损伤的鉴定要点

在司法鉴定中，司法鉴定人对被鉴定人膝关节损伤基础及功能障碍能否正确认定，决定着最终得出的司法鉴定结果是否客观公正。但是目前的法医临床上技术手段对膝关节的功能障碍程度评定仍有着主观因素存在，面对鉴定过程中可能遇到的复杂案情及被鉴定人对于司法鉴定不同的配合程度等各种情况，这些都要求我们的司法鉴定人对于鉴定案件的伤情因果关系、鉴定时机、伤情判断，及检查方式的把控都有一定技术及经验积累。

4.1 明确的因果关系

首先在对膝关节损伤进行法医学鉴定之前，要仔细查阅反映案情经过的委托材料、相关医疗记录及伤后影像学资料等。将病历资料及影像资料确认清楚名称及日期，剔除与本次案情无关的资料。从经过委托人质证，可信度高的本次案件所需资料中确定需要进行评定的膝关节损伤与本次鉴定案件相关，以免被造作伤或陈旧伤等所误导。

4.2 合理的鉴定时机

根据《司法鉴定程序通则》及不同地区司法鉴定行业的技术指导，要求被鉴定人明确膝关节损伤的治疗已稳定或已终结。对于膝关节结构中有内固定存在的被鉴定人，要明确内固定是否已经取出，若不取出，需要有资质的医疗机构出具证明并经由委托方质证;对于需要进行康复治疗或继续手术治疗的被鉴定人，要认真审核材料，确认其目前状态符合鉴定要求，例如因软组织瘢痕导致膝关节功能障碍的需要进行针对瘢痕松解或其他针对治疗。在合理的鉴定时机进行膝关节的伤情鉴定，避免鉴定出现差错及争议。

4.3 客观的损伤基础

若想采用相應条款评定膝关节的损伤程度或伤残等级，就必须明确在膝关节上具有造成其发生损伤或功能障碍的损伤基础。例如在评定膝关节辅助结构损伤导致其功能障碍的时候，就需要明确膝关节辅助结构受到损伤伴有创伤性积液或关节腔积血，且经过手术治疗无法改善其功能，符合上述伤情的情况下才能够依据伤后膝关节遗留的功能障碍评定其伤残等级。除此之外，若在鉴定案件造成的损伤原因之外，被鉴定人存在自身病理基础或医疗问题，也要将这些因素纳入鉴定的考虑范围。

4.4 规范的检查方法

作为司法鉴定人，要及时更新行业知识，把握行业发布的专业指导。近期在涉及膝关节损伤相关的司法鉴定方面，司法部于2021年11月17日颁布了最新的编号SF/T 0111-2021的文件《法医临床检验规范》、编号SF/T 0096-2021的文件《肢体运动功能评定》及编号SF/T 0112-2021的文件《法医临床影像学检验实施规范》。在新的文件指导中，对鉴定中可能遇到的各种情况相对于之前版本文件有了更为详尽的解释说明，需要法医临床专业司法鉴定人尽快跟进学习，及时按照最新的文件指导改进膝关节功能检查方法，避免鉴定结果产生争议。

综上所述，膝关节的结构极为复杂，因此股骨髁、髌骨、膝关节相关韧带、半月板及胫骨平台等膝关节自身不同组织结构的损伤都可能导致膝关节损伤。而且在特殊情况下，膝关节相关的人体软组织损伤和周围神经损伤等也可遗留膝关节功能障碍。因此，司法鉴定人在从事法医临床鉴定工作中，要综合分析委托材料，如伤后治疗记录，X线影像片、CT影像片及MIR影像片等，准确客观的判断案情中伤者的膝关节损伤基础及可能造成的功能障碍程度，避免在鉴定中出现认知性错误，保证鉴定结果的客观公正度。并保持对新知识的学习和对最新行业技术指导的把握，保证司法鉴定质量。

参考文献

[1]陈莉娟，毛峥嵘，马丽琴.膝关节损伤的伤残等级评定与分析[J].法医学杂志，2018，34（4）：91-93+96.

[2]郭兆明，王旭.肢体伤残评介（Ⅲ）——下肢功能评定标准[J].法律与医学杂志，2005，12（1）：74-80.

[3]潘晓华，陈志斌，洪劲松.膝关节软骨下骨骨挫伤的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2016（2）：179-184.

[4]Narsaria N， Singh A K， Rastogi A， et al. Biomechanical analysis of distal femoral fracture fixation： dynamic condylar screw versus locked compression plate[J]. Journal of Orthopaedic Science，2014，19（5）：770-775.

[5]陈莉.分级康复运动对成人髌骨骨折患者内固定术后膝关节功能恢复的影响[J].护理实践与研究，2021，18（12）.4.

[6]吴波，杨柳.前交叉韧带解剖和生物力学特性[J].中国矫形外科杂志，2006（22）.1005-8478.

[7]赵欣宇，张炜，陈廖斌.膝关节内侧副韧带损伤的诊疗现状[J].临床外科杂志，2015（1）：73-76.