卵巢低储备患者卵泡液中AMH、透明质酸水平及其与获卵结果关系

丁玉玲 安红军 肖葡萄

河南省济源市妇幼保健院(459000)

不孕症病因较复杂，社会发展、饮食习惯和生活压力等因素均可导致不孕， 发病率达10%，呈逐年上升趋势[1]。近年来，辅助生殖技术(ART)用于探索不孕症的发病机制并对其进行有效治疗[2]。卵巢储备功能决定患者可以采用哪种ART，并且可能与卵细胞相关的生理学有关，而ART可以确定卵巢状态并对卵巢储备功能进行评估[3]。抗苗勒试管激素(AMH)是转化生长因子-β超家族中的糖蛋白，在组织生长和分化中起关键作用[4]。本研究探讨卵巢低储备患者卵泡液中AMH、透明质酸水平及其与获卵结果的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年3月本院收治的不孕妇女190例为研究对象，年龄(31.1±5.7)岁(24～38)岁，不孕年限(3.1±0.9)年(1～7)年。纳入标准：①不孕症诊断符合《妇科学》中的标准；②无卵巢手术史；③月经规律。排除标准：①研究前3个月内有排卵治疗；②子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征；③合并有恶性肿瘤、内分泌疾病、甲状腺疾病、免疫系统疾病等。本研究经医院伦理委员会评审通过，所有患者均知情同意。根据卵巢储备功能评定标准(即取卵时获卵数<4个或注射人绒毛膜促性腺激素时E2水平<500pg/ml)，分为卵巢低储备组(n=42)和正常储备组(n=148)。

1.2 检测方法

于月经周期第2～3d、注射Gn的第一天、hCG注射当天和取卵当天取患者空腹静脉血，分离血清-20℃冻存。取卵日在B超引导下阴道穿刺取卵。卵泡直径≥18mm，保持透明且无血液，含有卵母细胞的卵泡液5ml，离心后-20℃冻存。子宫黄体期以1mg GnRH-a治疗，调节垂体功能。两周后，测量血清性激素水平，Gn用于促进排卵，在此期间测量E2、透明质酸水平和卵泡大小。月经第3天取肘静脉血离心分离血清，化学发光法测定透明质酸、AMH水平。比较两组基本激素水平、高质量胚胎率、窦状卵泡数、Gn剂量、着床率、流产率、临床妊娠率、持续妊娠率以及取卵日血与卵泡液中AMH水平。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

低储备组42例，年龄(32.0±8.1)岁，不孕年限(3.2±0.9)年；正常储备组148例，年龄(30.1±10.2)岁，不孕年限(3.1±1.0)年。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 卵泡液AMH、透明质酸水平和获卵数

低储备组卵泡液AMH、透明质酸及获卵数均低于正常储备组(P<0.05)，见表1。

表1 两组卵泡液AMH、透明质酸水平和获卵数等比较

2.3 卵泡液AMH、透明质酸与获卵数相关性

卵泡液AMH、透明质酸与获卵数呈正相关(r=0.618和0.358，P<0.05)。见图1。

2.4 卵泡液AMH、透明质酸预测卵巢低储备功能的价值

卵泡液AMH、透明质酸预测卵巢低储备功能的ROC曲线下面积分别为0.934和0.808，P<0.05，截断值分别为1.73 ng/ml和305.50g/L，灵敏性分别为91.2%和82.5%，特异性分别为90.0%和78.0%

图1 相关分析图

3 讨论

近年来，ART广泛应用于探索不孕症发病机制及早期诊断[3]。在ART治疗中，辅助生殖技术的选择取决于卵巢储备功能。卵巢储备功能是指对卵巢产出卵细胞的能力和卵细胞质量的综合评价[5]，可以通过检测相关生理指标进行评估。目前，常用的评估指标是E2、FSH、LH、AMH和窦卵泡数(AFC)[6]。

AMH是由卵泡颗粒细胞分泌的活性因子[7-8]。欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)专家一致认为，AMH是卵巢反应最敏感、最具有特异性的指标[9]，可对女性卵巢储备功能和绝经年龄进行较为准确的预测。随着女性年龄增加AMH浓度下降，卵巢容量也逐年下降[10]。大卵泡的数量也和AMH水平相关。因此，AMH是个体化排卵诱导治疗的重要指标[11]。研究发现，患有子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位症或盆腔子宫内膜异位症等相关疾病的患者，手术前后血清AMH水平均发生变化，考虑该病和手术治疗此病可引起患者卵巢功能变化。可以得出结论，当AMH水平显著下降时，表明患者卵巢储备功能发生了变化[12]。据报道，腹腔镜手术过程中减少双极凝固止血或不选择电凝止血，患者手术前后血清AMH水平未发生变化，看出此法可大大减少外科手术对女性卵巢储备造成的伤害[13]。

透明质酸主要作用为维持稳态、为组织提供抗压强度、体液中的理想润滑剂、加速组织生长和促进伤口愈合[14]。此外，过量透明质酸会促进癌症发展并引起炎症。人体内透明质酸合成酶有3种，即HAS1、HAS2和HAS3，是合成透明质酸的特异性蛋白酶，在生理条件和病理条件中起着关键的调节作用[15]。透明质酸合成酶基因的表达水平受各种生长因子、细胞因子和细胞压力的调节。细胞的恶性转化可以在很大范围内影响透明质酸的产生[16]。有研究表明，口腔癌、肝癌、腺癌等肿瘤患者的相关基质细胞中存在大量透明质酸染色，前列腺癌患者尿液中透明质酸水平升高[17]。大多数透明质酸在淋巴结和肝脏中代谢，其余进入血液循环。

本研究结果显示，卵巢低储备组卵泡液AMH、透明质酸及获卵数均低于正常储备组。说明卵泡液AMH、透明质酸水平和获卵数均与卵巢储备功能相关，可以作为卵巢低储备患者的预测因子。卵泡液AMH、透明质酸与获卵数呈正相关，说明卵泡液AMH、透明质酸会影响患者的获卵数。卵泡液AMH、透明质酸在预测卵巢低储备功能上均有较高的灵敏度和特异性，其中卵泡液AMH灵敏性和特异性更为突出，具有较高的诊断价值。

综上所述，卵泡液AMH、透明质酸水平在预测卵巢储备功能方面有一定应用价值，且与获卵数有一定相关性，临床中可将几种检测指标联合使用，准确率更高。