妊娠期完全性子宫破裂临床分析

崔红梅 关崇丽 吕 玲 张红红 何晓春

甘肃省妇幼保健院(兰州，730050)

妊娠期子宫破裂是产科极为严重的并发症，发生率低，但常导致严重的不良妊娠结局。瘢痕子宫妊娠破裂是妊娠期子宫破裂的主要原因，但非瘢痕子宫破裂的临床表现更为多样及复杂，容易被漏诊误诊。本文回顾性分析30例完全性子宫破裂患者的临床资料，为完全性子宫破裂的正确诊断和及时治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年1月—2019年12月甘肃省妇幼保健院收治妊娠期完全性子宫破裂妇女共30例。所有患者均经手术确诊。其中外院转入本院6例。

1.2 相关定义

妊娠期完全性子宫破裂：指孕期或分娩时子宫壁全层裂开，宫腔与腹腔相通(无论羊膜囊是否完整)[1]。产科大量输血：指红细胞输注≥1000 ml。

1.3 研究方法

查阅收集患者病历资料，随访所有活产新生儿的健康状况，最大2岁。分析完全性子宫破裂的发生率及患者的一般情况，根据是否为瘢痕子宫分为瘢痕组(17例)和非瘢痕组(13例)，比较临床表现及妊娠结局的差异；分析2016年前后(“二孩政策”1年后)完全性子宫破裂发生率的变化及瘢痕子宫妊娠对完全性子宫破裂的影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

2010年1月—2019年12月本院分娩孕妇共计141 617例。收治完全性子宫破裂患者30例，其中外院转入6例。本院完全性子宫破裂发生率为0.017%(24/141 617)。患者中位年龄29岁(19～38岁)。中位孕周37周(16～42周)，≥37周18例，<37周12例。双胎妊娠1例。子宫破裂孕妇与同期无子宫破裂孕妇在年龄、孕次上无统计学差异(P>0.05),但经产妇占比例高(73.3%，28.9%；P<0.01)；少数民族孕妇中子宫破裂发生率高于汉族人群(0.043%，0.017%；P=0.05)。

2.2 临床特点

完全性子宫破裂30例中，瘢痕子宫17例(56.7%),非瘢痕子宫13例(43.3%)。子宫破裂发生在孕期10例(33.3%)，产时20例(66.7%)。临床表现为腹痛22例(73.3%)，胎心异常17例(65.4%)。失血性休克9例(30%)。剖宫分娩或剖腹取胎20例66.7(%)，阴道分娩10例(33.3%)。

瘢痕子宫17例中剖宫产瘢痕13例(均1次剖宫产史)，宫内节育器穿透或嵌顿史2例，宫角妊娠史1例，子宫纵隔电切术史1例。剖宫产瘢痕者发生子宫破裂妊娠与前次剖宫产间隔时间，除1例为4个月外，其余均为2年以上，中位间隔时间3年。4例子宫破裂发生在孕期(表1)，13例发生在产时(5例产时发现，8例产后发现)。 产时发现5例中，4例出现腹痛突然加剧或持续性疼痛，3例胎心异常。产后发现8例中产前无明显异常征象，仅在产后由于出血多、大网膜娩出或胎盘未娩，进一步检查时发现。8例剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)，4例自然临产，4例缩宫素引产(包括1例27周)，其中3例缩宫素引产在潜伏期发生子宫破裂，5例产后发现子宫破裂。TOLAC特殊病例2例：病例1,孕41+周行缩宫素引产，产程进展顺利，第二产程胎心基线110～120bpm，变异尚可，但胎儿娩出后无任何生命迹象，反复核对产时胎心监护，发现记录为母体心率；病例2,孕37+周，急诊入院，入院时宫口近开全，胎心20～30bpm，备术过程中，胎心很快消失，胎儿胎盘娩出后大网膜娩出阴道。1例外院分娩后因胎盘未娩出转至本院，术中发现胎盘位于腹腔内，左侧宫角见长6cm纵行破裂口，一宫内节育器位于肠袢中。

13例非瘢痕子宫破裂者中梗阻性难产4例，子宫畸形3例，胎盘植入穿透2例，人工流产≥2次2例，否认宫腔操作史2例(表2)。孕期破裂6例，产时破裂7例(产时发现4例，产后发现3例)。孕期破裂6例中3例子宫畸形，均无诱因出现急性腹痛，破裂孕周分别为16、25、30周，就诊时胎儿已丢失，腹腔内积血>2000ml。2例胎盘植入穿透者均以缓慢腹痛起病，1例因合并卵巢肿瘤误诊为卵巢肿瘤蒂扭转，1例误诊为先兆早产，在保守治疗过程中腹痛突然加重伴内出血，术中发现胎盘穿透宫角。产时子宫破裂7例，6例发生在第二产程，4例梗阻性难产。病例1因“孕36周、胎死宫内”外地转诊，3年前曾分娩4300g男婴，超声测量胎儿腹围37.6cm，因监测血糖水平较高，补充诊断为妊娠期糖尿病(GDM)。入院后行缩宫素引产，因肩难产在腰麻下阴道助产(胎头娩出至胎肩娩出65min)；病例2为巨大儿，发生肩难产，旋转体位后阴道助产。此2例产后均出现腹痛剧烈，超声提示局部血肿增大，剖腹探查确诊为子宫破裂。病例3为经产妇，4年前曾分娩2800g女婴，自然临产住院，第二产程进展缓慢(镇痛分娩)，指导用力过程中出现胎心重度变异减速，急诊剖宫产，术中发现胎儿肢体从子宫破裂口突出。病例4收治时间为2009年，19岁初产妇，回族，未产检，因临产住院，胎头娩出后胎儿颈部肿瘤梗阻改行剖宫产，术中发现膀胱、子宫破损严重，转至本院行膀胱、尿道、子宫修补，术后住院44d痊愈出院。人工流产1例及否认子宫手术史1例(病例12，13)，均足月自然临产，在胎头拨露过程中出现胎头回缩，胎心不清，急诊行剖宫产，术中发现子宫后壁下段破裂，胎儿肢体大部分位于腹腔内。1例人工流产2次者孕34周自发早产，胎儿死产，胎盘娩出后见大网膜从阴道口娩出。

表1 孕期发生瘢痕子宫破裂4例基本情况、诊治及妊娠结局

2.3 瘢痕子宫与非瘢痕子宫破裂临床特征比较

与非子宫瘢痕组比较，子宫瘢痕组患者产次更多，2017—2019的占比有增高趋势，但差异无统计学意义(P=0.06)。

2.4 妊娠结局

23例患者接受输血治疗，中位输血量1200 ml(400～5000 ml)。15例大量输血。非瘢痕组大量输血占比高于瘢痕组(P=0.025)。见表3。30例中子宫修补28例(2例腹腔镜下修补)，子宫切除2例，无孕产妇死亡。中位住院时间8 d(5～44 d)。6例伤口延期愈合。所有患者均顺利出院。随访所有患者，仅2例残角子宫破裂(回族)选择再次妊娠，其中1例再次妊娠2次，均足月剖宫产，母儿结局良好。新生儿/胎儿共31例(1例双胎妊娠)，流产儿4例，进入围产期27例，围产儿死亡10例(2例为出生后2～3 d死亡)。27例围产儿中除1例因GDM、孕36周胎死宫内外(病例1)，9例围产儿死亡与子宫破裂有关(9/26)。17例存活新生儿出生体重 1630～4000 g。最大随访至2岁，1例患儿6月龄时诊断发育迟缓，2岁时诊断为脑性瘫痪。

表3 瘢痕与非瘢痕子宫破裂患者临床特征比较

3 讨论

3.1 妊娠期完全性子宫破裂的发生率及原因分析

子宫破裂的发生率各国报道不一，与妊娠相关的子宫破裂发生率为(1.0～7.8)/10 000[2-3]，剖宫产瘢痕子宫破裂率高于非剖宫产瘢痕[1,4-5]。不同国家及地区子宫破裂发生率的不同，与医疗资源可获得性及医疗水平有关，同时由于低发生率，各研究样本量不同也会影响统计结果。本研究结果显示，本院近10年完全性子宫破裂发生率为0.017%(24/141 617)，与国内多中心报道的0.03%(84/283 614)[6]和云南省报道的0.012%(105/861 294)[7]略有差距。考虑与甘肃相对落后的医疗条件有关 。进一步对子宫破裂患者人群进行分析，发现少数民族孕妇中有更高子宫破裂发生率，这与少数民族地区经济相对落后，孕期保健水平较低有关。目前研究发现，妊娠期子宫破裂的原因纷杂，高收入国家及地区常见于剖宫产瘢痕，而低收入国家及地区则多见于梗阻性难产、不当的产科干预或操作、缺乏产前保健及产科急诊处置条件等[5]。

3.1.1瘢痕子宫本研究30例患者中，瘢痕子宫仍为子宫破裂的最主要原因(占56.7%)，而且2016年后，随着甘肃省“二孩政策”的开放，剖宫产瘢痕再孕导致的子宫破裂率有升高趋势，但可能由于发生例数较少，本研究未显示有统计学差异。有报道，2次及以上剖宫产，手术间隔时间短、应用缩宫素等明显增加子宫破裂风险[2,4,8]。本研究中1例剖宫产术后4个月妊娠，孕37周自然临产，术中发现子宫瘢痕裂开4 cm，符合上述结论。本研究TOLAC试产8例，4例缩宫素引产，3例子宫破裂发生在潜伏期，提示TOLAC试产时，子宫破裂不一定发生在宫缩最强的活跃期或第二产程；应用缩宫素可能增加子宫破裂风险，尤其是产程初期的子宫破裂，但由于病例较少，尚需进一步验证。对于TOLAC孕妇，应建议在有紧急剖宫产能力的助产机构分娩，在产程中行持续电子胎心监护，以期早期发现子宫破裂。在产科临床中，医生对TOLAC孕妇的处理一般十分慎重，并会在全产程严密监护，子宫破裂更容易被发现。对于宫腔镜手术、异位妊娠、人工流产术穿孔等造成的子宫瘢痕，由于难以准确了解既往子宫手术情况，发生子宫破裂更容易被忽略。如本资料中1例宫角妊娠手术史孕妇，孕38周，自觉下腹隐痛，超声发现宫角孕囊凸出，1例宫腔镜手术史患者产程中宫底裂开。因此对于所有子宫手术史的孕妇在孕期及产程中如出现腹痛等异常表现，均应警惕子宫破裂的发生。

3.1.2梗阻性难产是非瘢痕子宫破裂的较常见原因，多见于巨大儿、胎位异常、胎儿畸形及不适当的助产等。随着孕期保健规范化管理及产科临床技能的提升，此种情况已较为少见。本研究中4例患者梗阻性难产，2例肩难产，1例胎儿畸形，1例产程延长。其中2例为近2年发生，且均为经产妇。其中1例孕36周，胎死宫内(病例1)，有巨大儿分娩史，胎头娩出至胎儿娩出时间>1h，不除外子宫破裂与肩难产嵌顿时间过长、反复牵拉助产有关。1例为自然临产(病例3)，既往曾分娩2 800g女婴，第二产程近4h(镇痛分娩)，因胎心异常，急诊剖宫产，术前并未考虑到子宫破裂。可见，产前对经产妇重视评估不足、不规范助产及产程处理增加了子宫破裂风险。产科医生在临床中，无论初产妇还是经产妇，均应在产前仔细评估、产程中密切观察，规范处理产程及助产，必要时放宽剖宫产指征，避免不良结局出现；同时需加强孕期保健，以期早期发现因胎儿畸形导致的难产。

3.1.3子宫畸形破裂较为罕见，特点为发病早、病情重、妊娠结局差。本研究有2例残角子宫妊娠，1例双子宫患者，收治时间均较早(2009—2011年)，未定期产前检查，在孕周相对较小(16、25、30周)时发生子宫自发性破裂。患者均以急性腹痛伴休克起病，就诊时已胎死腹内，腹腔积血>1500 ml，输血均>1000 ml。此类患者虽临床较为少见，但一旦发生，临床症状重且妊娠结局差，产科医生需认识并重视此类风险，在孕前及孕早期筛查并早期干预，避免严重不良结局的发生。

3.1.4其他胎盘植入穿透多见于瘢痕子宫患者，且临床报道有逐渐增多趋势。本组2例并无子宫手术史，由于缓慢腹痛起病，因此就诊之初均被误诊，1例被误诊为卵巢肿瘤蒂扭转(病例8)，1例被误诊为先兆早产(病例9)，直至病情突然加重，急诊手术发现胎盘位于宫角并植入穿透出血。提示对于妊娠期非典型腹部隐痛者，应加强监测，且应考虑到有子宫破裂可能。本研究中尚有4例无明确原因发生子宫破裂者，2例有2次以上人工流产史，2例否认子宫手术史，但其中2例有分娩腹部加压史。术中发现子宫破裂位置在子宫后壁下段及宫角处，与人工流产常见穿孔位置一致，不除外患者既往宫腔操作损伤子宫肌壁可能。因此对于否认有子宫手术史或者多次人工流产史者，产程中也应警惕子宫破裂可能，正确处理产程，避免腹部加压。

3.2 子宫破裂的临床表现

子宫破裂临床表现多样，胎心异常和腹痛是子宫破裂最常见的临床表现，发生率分别为66%～90%，65.8%～90.5%[6,9-11]。但我国近期多中心研究发现，仅有23.6%(17/72)的子宫破裂孕妇出现胎心监护异常[6]。本资料子宫破裂出现胎心异常者占65.4%，其差异可能与子宫破裂患者异质性较大有关。临产患者由于持续胎心监测，监测到胎心异常的比例较高；而对于孕期发生的子宫破裂，多为突发性，一旦确诊立即手术，未能做到持续胎心监测。目前，国内外尚无良好的方法预测子宫破裂的发生。因此，加强高危孕妇孕期管理，熟悉和重视子宫破裂的临床症状，仍是目前减少子宫破裂发生及减少不良预后的有效手段。

3.3 母儿结局

子宫破裂的妊娠结局主要取决于子宫破裂孕周、起病缓急、子宫破裂程度及部位、临床诊治的及时性等。孕周小、发病急、破裂部位较大或特殊、胎儿位于腹腔内、诊治延迟是造成不良结局的主要原因。有报道显示，43.3%(107/247)的妊娠期完全性子宫破裂患者发生严重产后出血，20.6%(51/247)子宫切除，1.2%(3/247)孕产妇死亡[12]。本研究30例孕妇中，虽然无一例死亡，但28例患者均行子宫修补(2例腹腔镜下修补)，2例行子宫切除。与瘢痕子宫比较，非瘢痕子宫破裂有更高的大量输血比例，这与临床医生对无瘢痕子宫破裂警惕性不足，抢救启动较晚及非瘢痕子宫肌层血管更丰富有关。由于妊娠期完全性子宫破裂对子宫的创伤大，故破裂后再次妊娠的比例很低。本研究中，仅有2例残角子宫破裂患者选择再次妊娠，并顺利分娩。

完全性子宫破裂所致的围产儿病死率报道不一，发达国家报道为11.7%(10/86)～26.2%(64/244)[1,13-14]，印度报道47例子宫破裂患者中，围产儿存活仅7例[15]。WHO调查了29个国家前次剖宫产孕妇再次妊娠发生子宫破裂的母儿结局，发现发展中国家发生母儿不良结局的风险远高于发达国家[16]。我国多中心研究发现，子宫破裂胎死宫内或新生儿病死率为21.8%(17/78)[6]。本资料中围产儿病死率34.6%，高于同期国内外报道，考虑与本地区相对落后的医疗及产科急救条件有关。研究发现，从子宫破裂到胎儿娩出时间>30 min者围产儿病死率高于20 min内娩出者[13]。本资料中，起病缓，发现及时，胎儿很快娩出者围产儿多预后较好；发病急，发现晚，胎儿娩出延迟者围产儿预后较差，如病例3及病例13，产前胎心监测即发现重度变异减速，尝试阴道助产，从胎心异常到胎儿娩出均>20 min，1例新生儿生后2 d放弃抢救死亡；1例6月龄时诊断为发育迟缓，2岁时诊断脑性瘫痪，考虑与胎儿缺氧时间过长有关。

综上所述，子宫破裂是威胁母儿安全的产科严重并发症，瘢痕子宫试产率的增高将增加子宫破裂风险。临床医生要早期识别子宫破裂的高危因素，加强高危孕产妇孕期及产程管理，对于有高危因素患者在孕期及产程中出现腹痛、胎心变化等异常情况要需考虑到子宫破裂的可能。子宫破裂一旦发生，应立即手术终止妊娠以最大限度保证母婴安全。