某医院重点监控药品管控措施探讨

黄靖雯，黄明智，张云莲，张长春，黄俊杰

(蚌埠医学院第一附属医院质量管理科，安徽 蚌埠 233000)

近年来，随着我国医疗卫生体制的深化改革，如何应对控制医保费用，取消药品加成，降低药物占比等方面的措施对医疗机构发展的影响，如何加强合理用药的管理，减轻患者经济负担，已经成为大众关注的问题[1]。其中重点监控药品滥用的现象引起关注与重视，成为合理用药监管的重要指标之一[2]。2019年6月11日国家卫生健康委员会(卫健委)公布《第一批国家重点监控合理用药药品目录》(以下简称《目录》[3]，强调了加强重点监控药品是落实深化医药卫生体制改革的任务之一，是维护人民健康权益的重要举措，与此同时要求各医疗机构建立重点监控合理用药药品管理制度，对纳入《目录》中的药品明确规定临床应用的条件和原则，保证合理用药。本院积极响应国家卫生健康委员会政策的同时，积极探索重点监控药品管控措施，针对《目录》中本院涉及使用的14种药品进行多角度管控，并对管控措施进行初步分析，旨在探索顺应医改政策的趋势下，适合本院实际情况的重点监控药品管控措施及体系。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过医院HIS信息系统导出2019年全年《目录》中本院涉及使用的14种药品使用情况(包括药品名称、规格、单价、数量、使用金额等信息)。

1.2方法

1.2.1制定重点监控药品目录 根据医院实际情况，本院根据国家卫健委公布的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》初步建立重点监控药品目录，同时会随安徽省重点监控药品目录进行实时调整。

1.2.2临床宣教 通过讲座、培训、会议等多种途径向临床各科室和医务人员讲解重点监控药品管控制度，提高医务人员对重点监控药品使用的警觉性，向全院医务人员传达“能不用的不用，能少用的不多用”的使用原则。

1.2.3监测评估及预警 医院对《目录》内药品的应用情况开展基线调查，统计科室排名及用药医生排名，并按月公示[4]。对于用量变化异常，尤其是增幅过大的药品进行重点监控、预警、评估和追踪。

1.2.4处方点评 本院重点监控药品目录内的药品，全部纳入本院处方点评管理并进行专项处方点评，通过合理用药管理系统每个季度随机抽取6～8种重点监控药品处方各90份进行点评，由临床药师严格按照重点监控药品适应证、禁忌证、疗程、用法用量等进行点评。对于不合理用药通过书面形式反馈至临床处方医生，对于存在异议的结果可在规定时间内进行申诉，并由处方点评专家委员会开会讨论申诉的合理性。

1.2.5落实奖惩 科室重点监控药品占比纳入科室医疗质量考核，对于医生不合理处方及医嘱按照本院相关管理办法，纳入职称考核及绩效考核[5]，由质量管理科按照奖惩规定落实不合理用药当事人处罚事宜。

1.2.6药品目录动态调整 重点监控药品目录内药品，经处方点评如出现60%不合理使用或30%超常处方，可根据相关管理部门(如医务处、质管科、药事管理与药物治疗学委员会、纪委监察室等)意见，下调为专用药品目录或临时采购药品目录。

1.3数据处理 使用Excel2016软件进行数据统计分析。

2 结 果

以6个月为单位，分别对上半年(2019年1月1日至6月30日)及下半年(2019年7月1日至12月31日)的全院14种重点监控药品的金额、占比等进行统计分析。

2.114种重点监控药品总使用金额、药品占比及住院人均重点监控药品费用 2019年上半年14种重点监控药品总使用金额、药品占比及住院人均重点监控药品费用分别为15 975 679.47元、3.36%、246.65元。2019年下半年14种重点监控药品总使用金额，药品占比及住院人均重点监控药品费用分别降至8 015 734.19元、1.47%、109.98元。见表1。

2.2各种重点监控药品使用金额 经过管控，重点监控药品使用金额呈现总体下降趋势(下降49.83%)，部分药品如前列地尔、复合辅酶、鼠神经生长因子等降幅明显，但仍有部分药品降幅不明显，甚至略有升高现象，见表2。

表1 重点监控药品总使用金额、药品占比及住院人均重点监控药品费用的情况

表2 各种重点监控药品使用金额具体情况

2.3重点监控药品处方点评情况 《目录》公布后，本院采取上述管控措施专项点评中，神经类重点监控药品处方点评不合理原因主要集中在“适应证不适宜”及“给药剂量频次不适宜”，其中神经节苷脂处方点评不合理占比为3.33%，长春西丁处方点评不合理占比为2.22%，鼠神经生长因子和马来酸桂哌齐特处方点评不合理占比分别为20.00%和33.33%，不合理原因均集中在“适应证不适宜”，依达拉奉处方点评不合理原因主要集中在“适应证不适宜”和“给药剂量频次不适宜”。见表3。

表3 神经类重点监控药品处方点评不合理情况(n=90)

3 讨 论

2019年6月11日国家卫健委公布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》，由此可见管控重点监控药品是国家医政医改政策的一个重要举措，是为了将医疗费用空间腾出给疗效更加明确的治疗性用药[6-7]，更好地服务患者。

《目录》公布后，本院立即对管控措施进行初步探索与执行，经过对文件公布前后本院用药状况进行对比发现，采取一系列管控措施之后，在重点监控药品管控方面取得了一定成效，反映出以下几方面的情况：(1)2019年下半年与上半年对比后发现，重点监控药品使用金额、药品占比及住院人均重点监控药品费用均有明显下降，这与王丹等[8]、赵旭晨[9]的研究结果一致，同时也侧面说明在医院病源病种稳定前提下，部分重点监控药品并非临床必需用药这一事实[10]。(2)在对不同种类重点监控药品分别对比中发现，采取一系列管控措施后，使用金额明显下降，但仍有部分种类降幅不明显，如奥拉西坦、磷酸肌酸钠、依达拉奉、长春西丁，甚至神经节苷脂略有上涨，其中奥拉西坦、磷酸肌酸钠及依达拉奉降幅不明显很可能与临床医生对此类重点监控药品使用时依赖临床经验及共识造成[11-12]，具体原因需要后期更进一步探究，以待找到更有针对性的管控措施。对于使用金额降幅不明显的长春西丁和略有上涨的神经节苷脂来说，本研究发现长春西丁和神经节苷脂处方点评不合理占比分别为2.22%和3.33%，结合使用金额和处方点评不合理占比的结果提示，二者使用金额降幅很低甚至略有上涨时，处方点评不合理占比极低，可推断并非管控措施不理想，可能与二者无其他可替代性药物有关。由此说明仅以使用金额及使用量来评价管控措施不可取，毕竟对药品进行重点监控首要目的并非仅仅减少药品使用量和使用金额，而是提高医生用药合理性，减少疗效不明显的药物滥用情况，所以在对管控措施评价方面，要用多指标综合评判。(3)神经类重点监控药品处方点评结果显示，不同药品不合理原因不同，不合理占比也不同，但长春西丁和神经节苷脂处方点评不合理占比已经很低，通过处方点评已经很难降低二者使用金额，需要后期寻求更有效的管控措施。而鼠神经生长因子、依达拉奉、马来酸桂哌齐特处方点评不合理原因主要集中在“适应证不适宜”和“给药剂量频次不适宜”，后期可以加强临床宣教，来提高临床医生对此类药物适应证、用法用量的认识，以期达到理想的管控效果。由此可见，后期需要根据药品种类制定针对性管控措施，以达到合理用药的目的。

《目录》公布后，本院在重点监控药品管控方面初步有效，但仍需长期、持续、有针对性监管，以增强医生自觉合理使用重点监控药品意识，因病施治，合理用药，更好地服务广大患者。