颈内动脉血泡样动脉瘤的外科治疗

向春晖， 田仁富， 潘 轲， 舒孟仙

1.恩施土家族苗族自治州中心医院神经外科，恩施 445000 2.恩施土家族苗族自治州中心医院肺病糖尿病科，恩施 445000

颈内动脉的血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm, BBA)常位于颈内动脉床突上段前壁或侧壁非分叉部, 占颅内动脉瘤的0.3%～1.0%；颅内发生破裂的动脉瘤中，6.6%为BBA[1]。BBA多以蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)为首发表现，致死率和致残率高。目前，BBA的治疗风险较高，行开颅夹闭术易出现术中动脉瘤破裂出血，而行血管内治疗可因术中不能致密填塞而导致复发率较高[2]。因此, 本研究通过回顾性分析近年来在本中心治疗的BBA患者的临床资料，探讨开颅夹闭术和血管内治疗对BBA的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年9月恩施土家族苗族自治州(恩施州)中心医院神经外科收治及随访的6例颈内动脉床突上段BBA患者的病例资料。所有患者均以突发头痛起病,入院时头颅CT检查可见明显的蛛网膜下腔出血。所有患者均为发病1周内行外科治疗。所有病例均经头颈CTA初步诊断。本研究经恩施州中心医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 6例患者均急性起病，均无肝素、抗凝相关药物禁忌，无肾功能不全。入院时均未见较大的颅内血肿。对Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者优先选择血管内治疗，对Ⅳ级患者优先选择开颅治疗，但仍需结合患者经济情况及意愿，选择相应的治疗方法。

开颅夹闭术：常规磨平蝶骨嵴和磨除前床突，有效进行骨性切除。打开基底动脉池和视交叉池,充分释放脑脊液以降低颅内压，使手术操作空间增大。解剖侧裂的内1/3，暴露第一、二间隙，打开终板使脑压进一步下降。出血后的BBA与周围组织粘连严重，在解剖第三间隙时常有引起动脉瘤破裂的风险。探寻到动脉瘤后，先临时阻断颈内动脉近端,再分离动脉瘤瘤颈及其周围的粘连，夹闭时尽量贴近瘤颈与载瘤动脉的连接处,必要时选用合适的弧形夹将载瘤动脉壁及瘤颈同时夹闭。若术中动脉瘤瘤颈撕裂出血,可使用人工硬脑膜补片和自体筋膜，剪成分叉形状后，以破口为中心，先将载瘤动脉包裹成“管状”，再用动脉瘤夹将环绕的补片或筋膜收口夹闭。

血管内治疗：采用“支架半释放”技术行支架辅助弹簧圈栓塞[3]。支架导管和栓塞导管到位后,半释放支架并覆盖部分瘤颈, 瘤颈处充分填塞, 填塞时让弹簧圈在瘤颈处部分突向载瘤动脉；完全释放支架将突出的弹簧圈压向动脉瘤壁，提高瘤颈处栓塞的致密度[4]。支架置入后立即静脉注射替罗非班(3～4 μg/kg)，后以每小时5 μg/kg持续泵入。手术24 h后服用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，服用2 h后停用替罗非班。后继续服用阿司匹林100 mg/d (6个月后停用或长期服用)和氯吡格雷75 mg/d (3个月后停用)。

1.3 随访方式 行开颅夹闭术患者常规术后3个月复查头颈CTA，行血管内治疗患者常规术后6个月复查脑血管DSA。每3个月通过电话或门诊随访,了解患者术后神经功能恢复状况；并进行改良Rankin量表(mRS)评分,0～2分为预后良好,3～6分为预后不良(其中6分为死亡)。

2 结 果

2.1 一般情况 6例病例中,男性2例,女性4例；年龄41～62岁,平均年龄为51.33岁；既往有高血压病史者4例。入院时Hunt-Hess分级为：Ⅰ级1例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例，Ⅳ级1例；Fisher分级Ⅱ级3例,Ⅲ级3例。

2.2 手术情况 6例患者中，行血管内治疗3例，行开颅夹闭术3例。

3例血管内治疗患者中，使用LVIS支架+弹簧圈栓塞术1例，使用Enterprise(Ep)支架+弹簧圈栓塞术2例；术后即刻造影,2例为完全栓塞，1例瘤颈显影，未发生术中破裂出血。术后2周、1个月、6个月、1年、2年行脑血管造影复查。其中1例瘤颈显影患者术后1年内复查，均见动脉瘤瘤颈显影，但在术后2年随访时，瘤颈不再显影。

3例行开颅夹闭术治疗的患者中，2例术中出现动脉瘤破裂出血，经过合适的处理，术后2周内复查CTA，显示载瘤动脉通畅。

2.3 随访情况 随访时间为6～24个月,中位随访时间14个月。mRS评分0分3例，1分2例，3分1例(介入治疗患者)。经DSA或头颈CTA随访,6例均未见复发或再出血。

2.4 典型病例分析

2.4.1 血管内治疗 患者女性，46岁，因“突发头痛4 d”入院。患者入院前4 d无明显诱因下出现突发剧烈头痛，伴恶心呕吐，在当地医院行头部CT平扫，示蛛网膜下腔出血。入我院前1 d，患者突发昏迷，持续时间约为15 min，经抢救后意识恢复，复查头部CT平扫(图1A)，示左侧额叶出血、蛛网膜下腔出血、入院查体：神志清楚，格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分15分(E4V5M6)，Hunt-HessⅠ级，Fisher分级3级，双侧瞳孔等大等圆、直径约3 mm、光反射灵敏，颈项强直3指，四肢肌力、肌张力正常。入院后急诊行CTA(图1B)，示左侧颈内动脉床突上段前壁动脉瘤，考虑血泡样动脉瘤可能。告知患者病情后，行DSA检查结果(图1C),示左侧颈内动脉前床突上段血泡样动脉瘤。随即行支架辅助下动脉瘤栓塞术。术中(图1D)见左侧颈内动脉前床突上段动脉瘤，形态欠规则，瘤颈较宽(血泡样动脉瘤)；路图指引下用泥鳅导丝携指引导管进入左侧颈内动脉岩骨段，用微导丝携Ep支架导管进入左侧大脑中动脉M1段；再用微导丝携Echelon10进入动脉瘤腔，填入弹簧圈1枚后半释放支架，再填入2枚弹簧圈，见弹簧圈稍突向载瘤动脉后，再完全释放支架；DSA(图1E)示动脉瘤体栓塞致密，RaymondⅡ级，瘤颈处少许造影剂显影，载瘤动脉通畅。出院时mRS评分1分。术后3个月至2年内多次复查DSA，术后2年DSA复查(图1F)未见瘤颈、瘤体显影。

图1 行血管内治疗典型病例手术前后影像学检查结果

2.4.2 开颅夹闭术 患者男性，52岁。因“突发头痛8 h”入院。入院查体：GCS评分15分(E4V5M6)，Hunt-Hess分级为Ⅱ级，Fisher分级为2级，双侧瞳孔等大等圆、直径约3 mm、光反射灵敏，颈项强直3指，四肢肌力、肌张力正常。入院后头部CT提示，蛛网膜下腔出血(图2A)；急诊行CTA(图2B)，示左侧颈内动脉后交通段前壁血泡样动脉瘤。患者因经济困难，拒绝行介入栓塞术，选择开颅动脉瘤夹闭术。术中采用左侧翼点入路，术中见瘤颈呈红色、壁薄(图2C)；试用一枚动脉瘤夹夹闭瘤颈，有出血，在靠近瘤颈方向加用一枚动脉瘤夹，出血控制；解剖瘤体，松开临时阻断夹，无出血。瘤颈被肌肉包裹，取人工硬膜补片，剪成“X”状(图2D)，穿过颈内动脉及后交通动脉，用2枚动脉瘤夹夹紧硬膜补片，包裹加固动脉瘤颈部(图2E)。术后6个月复查头颈CTA，示动脉瘤无复发或残留(图2F～2G)。

图2 行开颅夹闭术典型病例治疗前后影像学检查结果

3 讨 论

颈内动脉床突段的BBA具有瘤颈不明确、瘤体宽、瘤壁薄和易破裂的特性[4]。病理显示其血管壁缺乏内膜、中层及弹力层结构，仅由菲薄的纤维组织覆盖[5]，缺乏囊状动脉瘤具有的胶原组织,并非真性动脉瘤[6-7]。虽然BBA囊性生长,但其自然发展过程与一般的囊状动脉瘤有明显差异。血流动力因素是诱发BBA的重要因素。颈内动脉床突段前内侧壁位于弯曲部,血流冲击力直接作用于动脉，使BBA易破裂,破裂的动脉瘤短期内可能明显增大，一旦发现应及时治疗。治疗方法包括直接夹闭、动脉瘤包裹夹闭、血管内治疗、闭塞加搭桥和血管缝合等。由于BBA瘤壁薄,所以无论采用哪种方式均有相当大的难度,且可能导致预后不良。

3.1 血管内治疗 血管内治疗方法包括支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架置入和血流导向装置置入等。直接栓塞BBA风险大，弹簧圈进入动脉瘤时会因瘤壁薄导致瘤体破裂，且动脉瘤小、颈宽，在瘤腔中难以致密填塞。套叠支架在动脉瘤颈处的放置会减少流入动脉瘤的血流，比单个支架有更好的血流导向作用，能更有效地降低再出血率。随着栓塞材料的改进，支架辅助栓塞很好地解决了瘤小和瘤颈宽的问题,虽然支架辅助下难以致密填塞,但通过改变动脉瘤和载瘤动脉血流动力学状态，有治愈可能。行血管内治疗患者中，术后需早期行DSA复查，以防止术后未能致密填塞的动脉瘤短时间内再次增大导致破裂。本研究患者在2周、1个月、6个月、1年、2年行脑血管造影检查，其中1例患者介入手术时未能致密栓塞，瘤颈处有残留，术后1年内复查均见动脉瘤显影，但在术后2年随访时，瘤颈不再显影。

血管内治疗围手术期抗血小板聚集治疗会影响动脉瘤内血栓的形成，有术后再出血的风险，但术中植入支架可诱发血栓形成，也会导致缺血性脑梗死等并发症[8-9]。因此，围手术期密切监控血小板聚集功能，在出血和血栓形成中找到平衡点至关重要，支架类型的选择应着重关注。同时，应根据动脉瘤的形态、大小、有无出血等情况，选择大小和类型适合的弹簧圈，尽可能致密填塞、减少瘤腔内血流和血栓性事件的发生，使瘤腔内压力适中，以避免撑破动脉瘤瘤壁。应用多支架技术(如双支架套叠，尤其是编织支架)、Wills覆膜支架或金属覆盖率高的新型支架辅助栓塞，进一步降低出血和复发风险，但支架植入术后需进行抗凝，防止血栓事件,但也存在抗凝后再出血的风险。另外，由于BBA破裂后，脑血管痉挛异常严重，介入手术时可能加重痉挛。虽然术中通过支架能完全覆盖动脉瘤,但后期痉挛解除后,动脉瘤可再次显影或复发。

闭塞载瘤动脉是治疗BBA治愈率最高、复发率最低的方式,但决定实施颈内动脉闭塞孤立动脉瘤前，需要通过球囊闭塞试验及代偿训练来确定病变对侧血流有充分代偿，且在不影响重要穿支血管的前提下才能进行。但是BBA患者大多数有出血病史，而在进行代偿训练时极易诱发再次出血，因此，此方法不适用于破裂的BBA，而对未发生破裂的BBA可作为备选方案。本研究中有1例患者血管内治疗后预后差、中度残疾，术前评分低、神经功能障碍严重，因此虽然手术顺利，但预后仍不理想。

3.2 开颅夹闭术 采用开颅夹闭术治疗BBA的致残率和致死率明显高于常规动脉瘤[10]。患者常因经济因素或颅内存在需要清除的血肿选择此方法。该治疗方法的预后取决于手术医师的水平和医院的手术硬件，若条件不能满足，可能导致灾难性后果。对于载瘤动脉较好的BBA可直接夹闭。本研究中有1例患者行直接夹闭。首先，BBA夹闭手术应在暴露动脉瘤前临时阻断载瘤动脉,以防止动脉瘤破裂大出血[11]。其次，显露动脉瘤时要谨慎,常规抬起额叶释放脑脊液时,应向颅底暴露视交叉池,远离动脉瘤顶端突入的第二间隙，而动脉瘤往往有粘连，此时有破裂可能。解剖外侧裂的顺序为由远及近,在分离动脉瘤前应充分暴露相关结构。最后，需要精准地用动脉瘤夹夹闭。往往只有1次夹闭机会,如2次或多次夹闭调整易导致BBA破裂。一般使用弧形动脉瘤夹,利用弯曲的瘤夹将瘤颈根部与载瘤动脉壁一并夹闭。但需注意，若夹闭过少，瘤夹可能滑脱；若夹闭过多,载瘤动脉可能狭窄，严重时出现载瘤动脉闭塞。若术中出现瘤颈撕裂，出血很难控制,而破口处的组织脆弱不易缝合,此时需要将人工硬膜补片或自体筋膜修剪成分叉状后[12]，避开分支血管包裹载瘤动脉及动脉,再用动脉夹平行夹住补片[13]。但包裹夹闭动脉瘤可能导致载瘤动脉通畅度下降，也可能因临时阻断，导致斑块脱落出现血栓甚至载瘤动脉完全闭塞。夹闭完成后需行术中荧光造影和多普勒检查以明确载瘤动脉的通畅性和有无瘤颈残留。本研究开颅动脉瘤夹闭术中，有2例患者采用包裹夹闭动脉瘤，其中1例术后颈内动脉有轻度狭窄，但患者术后无明显神经功能障碍。此方法较直接显微缝合简单易行。

综上所述，颈内动脉BBA是一种复杂、难治的颅内动脉瘤，无论选择开颅夹闭术或血管内治疗都存在较高风险，但也有取得较好预后的可能。临床上需要结合患者和医院硬软件的实际情况制定最佳治疗方案，甚至多种方法联合治疗，以保证治疗的效果和安全。由于本研究病例数较少，理想治疗方案的制定还需要进行大量前瞻性随机对照试验。