二维剪切波弹性成像评价肝脾硬度对乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张的预测价值

王雪梅，张 瑶，杨学平，王 玥，王米雪

首都医科大学附属北京地坛医院 超声科，北京 100015

门静脉高压是肝硬化的常见并发症。约50%的肝硬化患者存在食管静脉曲张(esophageal varices，EV)，食管静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)发病急，病死率高。重度静脉曲张出血的年发生率高达15%～30%，患者6周内的总病死率高达 20%～50%[1]。食管胃十二指肠镜(esophagogastroduodenoscopy，EGD)是诊断EV的金标准，可清晰显示静脉曲张的部位及程度等[2]，然而，EGD为侵袭性检查，会导致患者严重的不适和医疗费用的增加。近年来无创性评估EV的方法成为研究热点，本研究采用二维剪切波弹性成像(two-deminsional shearweave elastography，2D-SWE)技术评价肝脾硬度，旨在为临床提供简单、可靠的食管静脉曲张无创性诊断方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性选取2019年4月—2020年2月首都医科大学附属北京地坛医院诊断为乙型肝炎肝硬化患者172例。纳入标准：(1)根据临床症状、实验室、影像学检查诊断为乙型肝炎肝硬化的患者；(2)无EV出血史及内镜下食管静脉曲张治疗史；(3)无手术干预治疗门静脉高压患者；(4)无原发性肝癌史。排除标准：(1)合并除乙型肝炎外的其他病毒感染；(2)除外酒精性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝损伤及非酒精性脂肪性肝病等。

1.2 仪器与方法

由图5可以看出，ax2的条带清晰，单一，序列长度约为650 bp。ax2菌株18srRNA测序后，登陆Genbank，利用MEGA3.0软件与其他菌的18srDNA序列（菌株号见发育树）进行同源性对比，绘制系统发育树，见图6。ax2与锐形镰刀菌（Fusarium acuminatum）亲缘关系最近，亲缘性为99%，结合形态观察结果，ax2鉴定为锐形镰刀菌（Fusarium acuminatum）。

1.2.1 仪器 声科Aixplorer彩色超声仪，凸阵探头，频率1～6 MHz。电子胃镜为Olympus GIF H260。

国内外学者应用脾脏大小或结合血清学指标建立多种模型用于预测食管静脉曲张程度。李焱等[8]采用多元logistic回归分析发现ST是食管静脉曲张的独立影响因素，在不同食管静脉曲张程度的组间差异有统计学意义，当ST≥52.5 mm时，预测食管静脉中/重度曲张的Se为53%，Sp为90%。本研究显示，SD及ST在两组间有明显差异，EV组患者脾脏明显增大，因此在评估肝硬化患者是否有EV中有一定参考价值，但是否可以作为独立预测因素尚需进一步研究。

图1 2D-SWE测量乙型肝炎肝硬化患者LSM

1.3 伦理学审查 本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审批，批号：京地伦科字(2019)第(051)-001号，患者均签署知情同意书。

EV破裂出血是乙型肝炎肝硬化患者的严重并发症和致死因素，临床上及时对EV患者进行风险分层、筛查高出血风险、定时监测病情变化对控制病情和改善预后至关重要[4]。EGD是诊断EV的金标准，但由于其侵袭性及昂贵性，临床应用受到限制，因此寻找EV的无创性评估方法成为临床迫切需要解决的问题。

图2 2D-SWE测量乙型肝炎肝硬化患者SSM

弹性成像是通过测量剪切波在组织内传导速度来评估组织弹性[9]。瞬时弹性成像 (transient elastography，TE) 是目前应用最广泛的弹性成像技术，既往数据[10]表明TE能通过测量LSM，无创评估肝纤维化程度，但易受到肥胖、腹水、转氨酶、胆红素等的影响。本研究病例中43%的患者存在肝腹水，TE检测LSM受到限制。部分患者因脾脏体积较小，常规TE探头的测量范围有限等因素，SSM检测失败率高，因此SSM与门静脉高压的相关性研究较少。2D-SWE是最新的弹性成像技术，可以实时显示彩色编码的弹性图像，有多中心大样本研究[11]表明2D-SWE较TE可重复性高，且失败率低。本研究采用了2D-SWE技术测定肝脾硬度值，发现LSM和SSM在诊断乙型肝炎肝硬化患者EV中均有较高的准确率，AUC分别为0.646、0.951。比较LSM与SSM在肝硬化患者EV诊断中的诊断效能，发现SSM优于LSM，两者之间比较有显著性差异，与国内学者胡娜等[12]应用TE技术研究结果一致，其原因应与发生门静脉高压的病理生理学有关，LSM的增加与门静脉压力的决定因素(即肝内阻力)的升高平行发生。因此，高动力内脏循环和门静脉血流量引起的动态变化不能通过肝弹性成像进行彻底鉴别[13]。相反，SSM主要通过脾脏充血而升高，而脾动脉和静脉的结构改变和血液潴留最终导致实质纤维化。当SSM取38.08 kPa为截断值时，AUC为0.951，Se、Sp、PPV、NPV分别为80.99%、96.08%、98.0%、68.1%，SSM可作为一种无创性评估EV的指标应用于临床，从而大大减少EGD的应用，但本研究也发现，对于呼吸配合不佳及脾脏切除的患者，2D-SWE很难获得满意图像，此法的应用受到限制。

2 结果

BC95模组连接网络成功后，首先处于CONNECT状态，此时可以进行数据发送和接收，当20 s无数据交互后进入IDLE状态，此时能够接收服务器数据，10 s后仍无数据交互，进入PSM状态，此时不能接收服务器数据，模块与服务器断开连接，服务器下发数据不能唤醒BC95模组，但模块仍注册在网，唤醒后不需要重新注册网络，当物联网智能节点进行远程传输时，BC95模块接收到主控芯片串口发送的AT指令被唤醒，进入CONNECT状态，立刻将数据传到云服务器，然后传送到监控终端，做到实时响应并且降低了功耗。

表1 EV组与无EV组患者主要临床数据比较

门静脉高压常由肝纤维化及肝硬化进一步发展形成，LSM可反映肝纤维化程度进而反映门静脉高压程度[5]。脾脏与门静脉系统相通，肝硬化及门静脉高压可继发脾脏充血、脾肿大、脾脏组织结构改变等[6]，近年来研究[7]表明脾脏大小及其硬度与门静脉高压、食管静脉曲张等并发症密切相关。

图3 LSM/SSM诊断EV的ROC曲线图

3 讨论

企业不仅作为我国经济体制中的重要组成部分，也是城市中不可或缺的一部分，其也是促进城市进程快速发展的重要因素。企业在生产与运行过程中会使用大量的资源与能源，是社会中资源消耗的主要单位。在建设生态城市的过程中，企业应利用节能减排理念，积极参与节能减排的活动中，才能为生态城市的建设献计献策。企业为了获得持续发展，需要利用科学技术，通过使用节能减排等相关措施，减少能源与资源的使用，加强能源资源的利用效率，从而为企业的经济效益提供保障。

2.2 LSM/SSM诊断乙型肝炎肝硬化患者EV的效能比较 LSM诊断EV的AUC为0.646(95%CI: 0.570～0.718)，取最佳截断值13.16时，Se、Sp、PPV、NPV分别为83.47%、47.06%、78.9%、54.5%；SSM诊断EV的AUC为0.951(95%CI: 0.907～0.978)，取最佳截断值38.08时，Se、Sp、PPV、NPV分别为80.99%、96.08%、98.0%、68.1%。SSM诊断准确性优于LSM(Z=6.096，P<0.001)(图3)。

1.2.2 方法 患者首先完成腹部超声检查并在1周内完善EGD检查。腹部超声：所有数据均由同一位高年资主治医师采集，检查前患者空腹8 h，全面扫查记录肝胆脾情况，观察有无腹水，采集二维超声图像，测量脾脏厚径(脾门至脾膈面)、长径(脾下端至脾上端)，测量3次取平均值(单位：mm)。用2D-SWE测量肝硬度(liver stiffness measurement，LSM)及脾硬度(spleen stiffness measurement，SSM)，患者取仰卧位，最大限度外展右臂(肝)或左臂(脾)，以增加肋间声窗。感兴趣区(region of interest，ROI)位于离肝包膜至少1.5 cm，深度小于肝被膜下5 cm；位于离脾包膜至少1 cm的脾门或下极。ROI准确定位在没有大血管、胆管和肋骨阴影的区域[3]。Q-box直径2 cm，在开始弹性成像之前，对患者进行屏气练习，嘱患者屏住呼吸5 s，重复测量3次，取平均值(图1、2)。所有患者都接受一个完整的EGD检查，根据患者是否存在食管静脉曲张，分为EV组及无EV组。

2.1 一般情况 172例患者中女50例，男122例，年龄26～74岁，平均(49.94±11.07)岁。EV组121例，无EV组51例。两组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；EV组脾脏厚度(ST)及长径(SD)、 LSM、SSM、有腹水的患者比例均明显高于无EV组(P值均<0.05)(表1)。

所使用的日降水量数据来源于2001—2016年临安国家基本站观测数据,以20时为日界,日降水量≥50 mm为一个暴雨雨日。本文中的季节划分方式如下:春季为3—5月,夏季为6—8月,秋季为9—11月,冬季为12月—次年2月。

综上所述，采用2D-SWE测量LSM和SSM在评估乙型肝炎肝硬化患者是否存在EV中均有很高的诊断价值，但相对于LSM，SSM诊断性能更高、更准确。本研究选取的研究对象均为乙型肝炎肝硬化患者，对于其他病因引起的肝硬化患者结果是否一致，尚需进一步深入研究。2D-SWE作为一种新技术，目前临床尚未广泛应用，本研究为单中心研究，且样本量较少，尚需更多研究加以证实。

从伦理学角度看，“爱情中的道德是以平等、爱情与义务的统一、以恋爱双方的爱情为基础的”。［1］(P168)心理学家弗洛姆在《爱的艺术》中写道，爱情的基本要素包括“给予、关心、责任心、尊重和了解”。［2］(P32)这些要素相互依赖、相互促进，给予与关心引发爱情的可能性;责任心是爱情延续的重要条件;尊重和了解则是爱情成功的核心要素。了解是指认识真实的对方，而尊重是在了解的基础上努力使对方成长并实现自我发展。在《勇敢者》中，不管是戴安娜与雷或是汤米与吉娜都因为某些不符合爱情伦理的行为致使他们的感情最终破裂。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：王雪梅、杨学平负责课题设计，资料分析，撰写论文；王玥、王米雪参与收集数据；张瑶负责指导撰写文章并最后定稿。