2015—2019年抚州市结核分枝杆菌耐药情况分析

严樟华，徐 弢，周见军，饶武敏，李小慧

(抚州市疾病预防控制中心检验科，江西 抚州 344000)

因感染结核分枝杆菌(MTB))而引起的结核病是危害人类健康的重大感染病之一，世界卫生组织(WHO)2019年数据表明中国是10个全球结核病耐多药流行严重国家之一，2018年新发病例在80万左右[1]，中国结核病在28种传染病中的发病率和死亡率位居第二位[2]。结核病是一种慢性传染病，治愈的难度在于药物治疗的方案持续时间长且复杂[1]，容易造成耐药结核病的发生，耐多药和多耐药结核病的治愈难度大、耗时耗费，且具有治愈率低、病死率高等特点，严重威胁我国公民健康。2005—2013年江西省结核病年均发病率为91.53/10万[3]，2005—2011年抚州市肺结核发病人数稳居甲乙类法定传染病第一位[4]。本调查通过对抚州市2015—2019年结核分枝杆菌耐药性数据进行分析，旨在为抚州市耐药结核病的防治及管理提供科学依据，以便有效地控制结核病的耐药、传播及流行。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2015—2019年抚州市疾病预防控制中心共收集辖区各县区涂阳肺结核患者临床分离菌株528株，经对硝基苯甲酸(PNB)、噻吩二羧酸肼(TCH)初步鉴定结核分枝杆菌491株，非结核分枝杆菌和牛结核分枝杆菌29株，无结果8株。在鉴定为结核分枝杆菌的菌株中，来源于初治患者469株，复治患者22株。

1.2 实验材料

改良罗氏培养基：酸性，中性；含有各种抗结核药物的改良罗氏培养基[异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(OFX)]；2%氢氧化钠溶液。罗氏培养基和含有各种抗结核药物的培养基均由珠海贝索生物技术有限公司提供。H37Rv标准菌株由江西省疾病预防控制中心结核病参比实验室提供。

1.3 实验方法

采用固体比例法对结核分枝杆菌菌株进行INH、RFP、SM、EMB、KM、OFX等6种药物的敏感性试验，并同时用PNB、TCH进行结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌、人型与牛型结核杆菌的菌种鉴定。疑似污染的菌株用2%氢氧化钠处理后转种酸性罗氏培养基，培养时间过长的或菌量过少的菌株则转种中性罗氏培养基，待3～4周后再取菌进行药敏试验和菌种鉴定。具体检测步骤及结果判断参照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》进行。实验操作在抚州市疾病预防控制中心结核病实验室内完成，以H37Rv标准菌株作为实验对照。

1.4 质量控制

实验人员每年参加江西省疾病预防控制中心举办的业务培训，实验过程中按照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》和《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册》做好质量控制，所在实验室每年参加中国疾病预防控制中心结核病参比实验室组织的结核药敏试验熟练度测试，成绩均合格。

1.5 观察指标

1)总耐药率：指对6种药敏试验的抗结核药物中的任何1种或1种以上的耐药菌株在全部受试菌株中所占的百分比；2)单耐药：仅对1种一线抗结核药物耐药；3)多耐药：对1种以上一线抗结核药物耐药(不包括同时对异烟肼和利福平耐药)；4)耐多药(MDR)：至少同时对异烟肼和利福平耐药；5)广泛耐药(XDR)：在耐多药的基础上至少同时对1种氟喹诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药。

1.6 统计学方法

采用Excel2010和SPSS 21.0软件对实验数据进行分析，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病与流行趋势

2015—2019年共收集528株分枝杆菌，经PNB、TCH鉴定为结核分枝杆菌491株，其中2015年56株，2016年50株，2017年66株，2018年141株，2019年193株；对1种及以上药物耐药的菌株共80株，总耐药率为16.29%，其中2015年总耐药率最高(21.43%)，2016年最低(12.00%)，各年度总耐药率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

491株结核分枝杆菌，来源于男性患者379株，女性患者112株，男女比为3.38:1；男、女总耐药率分别为15.57%(59/379)、18.75%(21/112)，两者总耐药率比较差异无统计学意义(χ2=0.642，P>0.05)。

源自男性初治患者359株，产生耐药49株(13.65%)；男性复治患者20株，产生耐药10株(50.00%)，男性初治与复治总耐药率比较差异有统计学意义(χ2=19.046，P<0.001)。源自女性初治患者110株，产生耐药20株(18.18%)；女性复治患者2株，产生耐药1株(50.00%)，女性初治与复治总耐药率比较差异无统计学意义(χ2=1.305,P=0.253)。

表1 2015—2019年抚州市涂阳肺结核临床

491株结核分枝杆菌，来源于≥60岁年龄组最多，共215株，占43.79%，且呈现年龄越大结核分枝杆菌占比越多的特点。0～19岁年龄组只有初治患者，产生耐药1株，总耐药率为14.29%(1/7)；20～39岁年龄组产生耐药16株，总耐药率为17.20%(16/93)，仅有的2株复治患者菌株未产生耐药；40～59岁年龄组产生耐药32株，总耐药率为18.18%(31/176)，其中初治患者总耐药率为16.27%(27/166)，复治患者总耐药率为50.00%(5/10)，二者比较差异具有统计学意义(χ2=7.126，P<0.001)；≥60岁年龄组产生耐药31株，总耐药率为14.42%(31/215)，其中初治患者总耐药率为12.20%(25/205)，复治患者总耐药率为60.00%(6/10)，二者比较差异具有统计学意义(χ2=17.659，P<0.001)。见表2。

表2 不同年龄组结核分枝杆菌耐药情况比较

2.2 耐药率

491株结核分枝杆菌，耐药菌株80株，总耐药率为16.29%。初治患者菌株469株，耐药菌株69株，总耐药率为14.71%；复治患者菌株22株，耐药菌株11株，总耐药率为50.00%；初治患者总耐药率显著低于复治患者，差异有统计学意义(χ2=19.186，P<0.001)。只对一种药物耐药菌株48株，耐药率为9.78%，其中初治患者(9.38%)与复治患者(18.18%)比较差异无统计学意义(χ2=1.845，P>0.05)；多耐药菌株16株，耐药率为3.26%，其中初治患者(2.35%)显著低于复治患者(22.73%)，差异有统计学意义(χ2=27.692，P<0.001)；耐多药菌株16株，耐药率为3.26%，其中初治患者(2.99%)与复治患者(9.09%)比较差异无统计学意义(χ2=2.485，P>0.05)；在耐多药菌株中，发现4株为广泛耐多药菌株，耐药率为0.81%(4/491)。见表3。

表3 不同患者结核分枝杆菌耐药率比较

2.3 耐药情况

在所有结核分枝杆菌菌株中，6种药物任一耐药情况由高到低依次为INH、SM、OFX、RFP、EMB、KM；初、复治患者中耐药率最高的分别是INH(6.82%)、OFX(31.82%)，最低的均为KM，初、复治患者菌株在对OFX、RFP、SM、EMB 4种药物的耐药率上差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 结核分枝杆菌耐药情况比较

2.4 耐药谱构成

2.4.1 单药耐药

单耐一种药物的菌株在所有耐药菌株中占比60.00%(48/80)，其中单耐一线药有29株(耐药率为5.91%)，以单耐SM为最高(2.65%)；单耐二线药有19株(耐药率为3.87%)，主要为耐OFX菌株。总体上看，单耐一种药物的耐药率顺位为OFX(3.67%)>SM(2.65%)>INH(2.04%)>RFP(1.22%)>KM(0.20%)>EMB(0%)。在所有单耐一种药物的菌株中，源自初治患者的为44株，占91.67%，其耐药率高低排序与总的单药耐药排序一致；源自复治患者的为4株，耐OFX菌株占了一半。见表5。

2.4.2 耐多药

初治患者菌株中，耐多药的组合有8种，其中有7种组合为耐一线药物，耐药组合分别为：INH+RFP、INH+RFP+SM、INH+RFP+EMB+SM、INH+RFP+EMB+SM+KM+OFX、INH+RFP+SM+OFX、INH+RFP+EMB+SM+OFX、INH+RFP+OFX、INH+RFP+SM+KM+OFX、INH+RFP+KM+OFX；复治患者菌株耐药谱组合只有2种，耐药组合为INH+RFP+SM+OFX、INH+RFP+OFX。见表5。

2.4.3 多耐药

初治患者多耐药组合有7种，分别为INH+SM、SM+KM、INH+EMB、INH+OFX、INH+EMB+SM+OFX、RFP+EMB、RFP+KM，以耐INH+SM组合最高(1.07%)；复治患者多耐药组合有5种，分别为SM+KM、INH+EMB+OFX、RFP+EMB+OFX、RFP+SM+OFX、RFP+SM，耐药率均为4.55%。见表5。

表5 结核分枝杆菌耐药谱构成情况

3 讨论

我国是全球30个结核病高负担国家之一，位居全球第2位，每年新报告肺结核患者约80万例，位居甲乙类传染病第2位，学校聚集性疫情时有发生，耐药问题比较突出，患者医疗负担较重，防治任务十分艰巨[5]。我国结核病的流行特征为感染人数多、患病人数多、死亡人数多、农村患者多、耐药结核患者多及疫情居高不下这五多一高的趋势特点[6]。尽管有统计表明近年来我国结核病的发病率呈年递降势头，但2018年我国利福平耐药结核病患者约有6.6万，占全球的14%[7]，且江西省2018年结核病发病率仍有70.83/10万[8]，超过了全国平均水平(59.3/10万)[9]，结核病防治工作形势依然严峻。了解结核病流行状况是做好结核病防治工作的前提条件，特别是在耐药问题比较突出的情况下，结核病耐药性监测与分析可以为结核病的防治制定精准、可靠的依据，因此做好结核病耐药性监测与分析对结核病防治工作具有重要作用。

本次调查显示，抚州市2015—2019年结核病总耐药率(16.29%)低于全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年)[10]、2014—2017年新余市[11]、2014—2015年绵阳市[12]、2012—2017年南宁市[13]、2013年江西省3个耐药监测点[14]的总耐药率调查表明，近年来抚州市加强结核病防治，全面推行的现代结核病控制策略(DOTS strategy)及持续的工作经费的投入取得了一定成效。总耐药中复治患者的耐药率显著高于初治患者，这与结核病患者治疗不规范，复治患者长期、反复用药有关，因此在制定适合初治患者个性化方案的同时应加强治疗的规范化，提高治疗的依从性，以便减少耐药性的产生。

各年龄组中，以40～59岁患者的总耐药率为最高，这与潘虹等[11]报道的新余市的结果不一致，与全国基线调查结果一致[10]。2个低年龄组均无耐药菌株，而40～59岁与≥60岁2个高年龄组中复治患者与初治患者的耐药率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，可能跟中老年人免疫力下降、健康意识淡薄、服药依从性差等有关，也有文献[10]报道45～64岁是发生耐多药结核病的危险因素。此外，源自2个高年龄组的菌株在所有标本中占比达到了79.63%，这也提示了抚州市要注重加强中老年人结核病，特别是耐药结核病的防治工作。

在单一药物耐药中，一线药物的单耐药顺位为SM(2.65%)>INH(2.04%)>RFP(1.22%)>EMB(0%)，与全国[10]、南宁市[13]、陕西省[15]的调查结果及大连市2000年前的情况[16]一致。二线药物的单一耐药是耐OFX(3.67%)高于耐KM(0.2%)，也与上述报道[10,13,15-16]一致，可能与以OFX为代表的氟喹诺酮类药物在其他感染的广泛使用及二线抗结核药物的不规范使用有关[15]。特别是从总体上来看，抚州市OFX的耐药率为6种抗结核药物耐药率之首，这与上述报道[10,13,15-16]均不一致，更反映出本地区氟喹诺酮类药物耐药的严重性。在耐药组合上，多耐药以耐INH+SM为最高，这与许多报道[10,13-16]一致，耐多药中则以耐INH+RFP和耐INH+RFP+SM相对更高些。

本次调查显示，抚州市2015—2019年度结核病多耐药率和耐多药率均为3.26%，两者明显低于2007—2008年全国(8.36%，8.32%)[10]、2007年江西省部分地区(7.69%，8.39%)[17]和2014—2017年同省份的新余市(4.09%，9.75%)[11]的调查结果，略低于2013年江西省3个耐药监测点(3.53%，3.89%)[14]的调查结果；但0.81%广泛耐多药率的调查结果，虽低于江西部分地区的16.67%[17]，却高于全国0.68%[10]的调查结果，接近于江西省3个耐药监测点0.42%[14]调查结果的2倍。虽不排除本研究结果与样本量少、代表性低有关，但较高的广泛耐多药率反映了抚州市结核病防治工作的严峻性，应予以高度重视。抚州市耐RFP率为5.50%，据报道[18]在耐RFP的菌株中有95%的同时耐INH，而本调查中耐RFP菌株中只有16株同时耐INH，仅占59.26%(16/27)，明显低于世界卫生组织[1]报道的78%和张天华等[18]报道的76.3%的结果，也低于杨建等[15]报道的66.32%和蔡春葵等[16]报道的66.9%，其原因需要进一步研究。

在总共收集到的528株标本中，非结核分枝杆菌数、牛结核分枝杆菌有29株(5.49%)，无结果8株(1.52%)，其原因除实验本身外，可能也与抚州市结核分子诊断技术使用率不高，降低了对非结核的排除、部分送检标本质量不好等有关。为此，应加强实验人员的技术培训和质量控制，积极提高分子检测技术使用率，以不断提高结核分枝杆菌的检出率和耐药结核病的发现率。

耐药率是评价结核病防治工作成效的一项重要指标，初始耐药水平的高低关乎着结核病控制规划实施成效的好坏。目前抚州市正在开展的现代结核病控制策略(DOTS strategy)，在提高结核病患者的治愈率和降低耐药率上取得了一定成绩，但也存在着复治患者特别是中老年患者耐药率高，广泛耐多药率相对较高、分子诊断技术使用率低等问题。结核病是一个对个体健康、社会生活高危害的病种，特别是耐药结核病危害更大，因此有必要持续高度重视该疾病的防治，并积极调整策略，以确保防治工作取得更大进步。