某地市级三甲医院申请调价药品的调查分析

梁志刚，钱灿，宿怀予

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

药品的特殊性和管理的复杂性使其在医改中一直处于重要地位。2015年国家发改委等多部门联合发布的《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大部分药品政府定价，以期降低政府对药价形成的干预力度[1]。然而，由于缺乏有效的管控机制，垄断行为频频发生，致使药品价格少则上涨几倍，多的达上百倍[2-3]，反复出现的原料药暴涨风波及低价药上涨风波[4-5]，给药品行业造成巨大冲击，引起终端用药难的实际问题。本文拟通过对某地市级三甲医院申请调价药品的调查，分析药品涨价的原因及其影响，以期为临床用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

回顾性调查某院2017年11月至2018年7月期间由药品配送企业递交的药品调价申请函，根据调价药品品种进行调价前后价格查询。

1.2 调查方法

采用Microsoft Excel软件，将药品通用名、规格、调价前单价、调价后单价、生产厂家、调价原因等进行录入，并按按照药品类型、调价金额、调剂幅度和调价原因进行分类汇总，统计不同类别药品的品种数及构成比，预估不同调价原因对药品年采购金额的影响。调价金额=调后价格-调前价格，调价幅度=（调后价格-调前价格）÷调前价格×100%，调价倍数=调后价格÷调前价格。

2 结果

2.1 基本情况

由药品配送企业申请调价的药品品种共计42个，申请调价次数共计43次，其中1个品种在三个月时间内连续调价2次。所有42个申请调价的品种中，涨价的品种有41个（97.62%），降价的品种仅1个（2.38%）。涨价的品种平均涨价14.93元（0.24元-232.20元），平均涨幅276.2%（2.08%-2900.00%），平均涨价倍数3.76倍（1.02倍-30.00倍）。

2.2 按药品类型分类

按照国家基本药物和非基本药物、低价药和非低价药、急抢救药和普通药、西药和中成药等类型对调价药品进行分类，价格上涨的类型主要为国家基本药物（78.57%）、非低价药（61.90%）、普通药（57.14%）和西药类（92.86%），见图1。

图1 不同药品类型的药物构成比

按不同专科用药分类，价格上涨的药品类别主要集中在神经系统用药（28.57%）、心血管系统用药（16.67%）和电解质、酸碱平衡及营养药（9.52%），而唯一价格下调的品种为中成药。价格上涨的41个品种中急抢救药品占18个（43.90%），主要涉及神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统用药及电解质、酸碱平衡及营养药，以神经系统和心血管系统用药为主，见表1。

表1 申请调价药品分布情况

2.3 按调价金额分类

将所有申请调价的药品按照调价金额由高到低分为4类，即调价金额＞10元、5-10元、1-5元和＜1元。其中调价金额1-5元的品种最多（50.00%），调价金额5-10元和＞10元的品种次之（各19.05%），调价金额＜1元的品种最少（11.90%）。按调价金额分类后，分析不同调价金额药品的平均调价幅度，发现药品的调价金额越大，其平均调价幅度亦越大，即调价金额＞10元的药品平均调价幅度最大，调价金额5-10元和1-5元的药品平均调价幅度次之，而调价金额＜1元的药品平均调价幅度最小，见表2。

2.4 按调价幅度分类

将所有申请调价的药品按调价幅度由高到低分为5类，即调价幅度＞500%、100%-500%、50%-100%、10%-50%和＜10%。其中调价幅度10%-50%品种最多（33.33%），调价幅度100%-500%和＞500%的品种次之（26.19%和16.67%），涨价50%-100%和＜10%的品种最少（11.90%）。按调价幅度分类后，分析不同调价幅度药品的平均调价金额，发现平均调价金额的变化与调价幅度的变化并不一致，即调价幅度100-500%的药品平均调价金额最大，调价幅度＞500%和10-50%的药品次之，而调价幅度50-100%和＜10%的药品平均调价金额最小，见表3。

表2 不同调价金额药品的分布情况（Mean±SD）

表3 不同调价幅度药品的分布情况（Mean±SD）

2.5 按调价原因分类

根据药品配送企业提交的申请说明，将42个品种的调价原因分为4大类，即原材料因素、厂家因素、政策因素和其他因素，其中32次（74.41%）调价与原材料因素有关；6次（13.95%）调价与厂家因素有关；4次（9.30%）调价与政策因素有关，见表4。

表4 不同调价原因药品的分布情况

2.6 调价对采购金额的影响

根据药品预估月平均使用量进行测算，如只考虑单因素调价时，因原材料因素导致的药品年采购金额上涨最多（2355656.30元），而因厂家因素导致的药品年采购金额上涨幅度最大（52.76%）。见表5。

表5 单因素对药品年采购金额的影响

3 讨论

本次调查发现申请调价药品中调价涨幅排名靠前的药品主要表现为使用量大、使用科室多、具独特药理作用而无法被取代等特点，其涨价幅度往往高达几百甚至几千，典型药品如硫酸阿托品注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液、地西泮注射液及氯解磷定注射液等，而这类药品往往具有国家基本药物、低价药及急抢救药等属性。尽管我国基本药物的遴选遵循价格合理的原则，但早期由于大部分基本药物的价格规定过低，导致大量企业因利润空间小而被迫停产转产[6]，当药品取消政府定价的政策发布后，幸存下来的这部分企业则开启了相应的药品涨价热潮。医疗机构在面对此类药品调价时，应积极与配送公司沟通，获取同类可替换药品的品种信息，并及时通过药事管理与药物治疗学委员会讨论剔除相应可替换的品种。

从药理作用及专科用药分类来看，神经系统和心血管系统用药是推动价格上涨的主力军，与张玉秋等的报道类似[7]。尽管本次调查发现价格上涨的药品以非低价药和普通药居多，但低价药的平均涨价幅度（579.19% vs 69.53%）和急抢救药的平均涨价金额（19.29元vs 12.58元）更大，而低价药和急抢救药通常用量较大，特别是对于采用血管活性药维持治疗的重症患者，急抢救药的价格上涨势必会导致此类患者药费的大幅上升。急抢救药几乎在各科室均有配备，临床应用过程中往往存在管理方法欠合理，管理制度欠缺，药品过期及损耗严重等问题[8]，医疗机构应积极探索精细化管理模式，加强医护人员及调剂药师等的培训，减少药品损耗，严控不合理用药。同时建立院内、院外药品价格汇报机制，确保药品调价信息及时向政府职能部门汇报，以适度缓解医院压力，为政策制定提供建议。此外，为减少因涨价导致的急抢救药品短缺现象，医疗机构应做好药品基数管理，及时调整药品采购计划。

申请调价药品中绝大部分药品涨价＜10元（80.95%），平均涨价3.50元，且以非慢病的静脉制剂为主，故此次涨价对需长期口服用药的慢病患者影响较小，主要增加的是住院患者的药品费用。涨价＞10元的药品平均涨价金额远大于涨价＜10元的药品，且其标准差大于均值，主要与个别品种涨价金额显著高于其余品种以及与调价前价格本身较高有关。对于此类调价前价格较高药物，控制其价格过快、过高增长，不仅有助于减少患者的用药负担，也能减少医疗机构因药品采购带来的资金占用。医疗机构应积极寻找相应的可替代药品，避免因涨价带来的患者用药困难及药品采购金额上涨问题。

药品价格是由研发成本、生产成本（包括人工成本、原材料成本、能源成本、折旧成本等）和销售成本构成[9]。本次调查中所有申请调价品种的规格均未发生改变，提示生产工艺和制剂方面并非导致涨价的主要原因。而原材料因素和厂家因素是导致涨价及药品年采购金额上涨最多的两大原因，尽管本次调查将原材料因素和厂家因素分开进行统计，但实际上厂家生产成本上涨、货源紧张以及厂家主动要求调价等均与原材料成本上涨、人工、能源、包装及运输成本上涨等有关，从根本上来说两者均属药品的生产成本上涨。

原材料价格上涨是导致药品调价的主要因素之一，其中又包括原料药成本和包装成本上涨。原料药成本上涨一方面与近年来医药行业原料药垄断现象严重，垄断行为屡禁不止有关[10]，尽管国家对原料药垄断并非置之不理，但由于处罚力度不够，反垄断执法不足，违法成本太低等原因，使得无法从根源上铲除垄断滋生的土壤[1]。另一方面，国家在环境治理上日趋严厉的举措给企业带来高昂的环保成本，导致原料药行业供给收缩，供应紧张，从而致使原料药价格上涨[11]。由于药品过度包装现象的长期存在，加之包装材料及包装结构设计不合理等无法满足绿色包装的环保要求[12]，企业包装成本的增加势必会体现在市场价格上。医疗机构在新药引进的流程中，应当将药品包装纳入考核环节，尽量选择精简包装，绿色包装。

4 结语

随着药品研发成本、生产成本及销售成本的增加，药品价格势必呈上涨态势。药品的特殊属性，使得药品价格不能完全由市场主导，无论从政策的制定还是监管制度的执行，政府的参与才是引导药品价格保持合理的关键。医疗机构应顺势而为，积极做好药品全流程管理，以降低药品涨价或短缺带来的影响。