基于肥胖污名与肥胖动态模型的探析

■李正根,梁红霞

(南宁师范大学师园学院,广西 南宁 530226)

2017年《柳叶刀》发表的关于全球成年人体重调查的报告显示：中国肥胖人口已达9000万,占比超美国达到世界第一,成为全球肥胖人口最多的国家。肥胖在全世界许多国家都普遍存在,而由肥胖引发的偏见和歧视也是显而易见的。2020年3月4日,《自然》子刊《自然医学》发表一份重磅国际共识声明,呼吁停止对肥胖的污名化[1]。为了回答“肥胖偏见和歧视如何影响肥胖者的摄食行为”这个问题,这篇综述借鉴了社会心理学、健康心理学和神经内分泌学的理论,以构建肥胖污名与肥胖关系的动态模型,称为肥胖与肥胖污名周期模型(COBWEBS)。肥胖污名是指对肥胖者的社会贬低,并导致对这些人的偏见、负面刻板印象和歧视。该模型认为肥胖污名不是静态构造的,而是动态的“恶性循环”即一个正向反馈回路,其中肥胖污名通过增加摄食和其他生物行为机制导致体重的增加。这篇综述的目的是梳理现有文献研究,揭示上述动态模型的研究证据,并为这一重要但尚未充分研究的领域提出未来的方向。

为什么需要研究肥胖污名和歧视？虽然已有研究较少,但事实上,肥胖歧视比种族主义、性别歧视和其他形式的偏见更难为社会所接受,更为严重,更为盛行。实际上,肥胖污名甚至被描述为最后一种“可接受的”偏见形式。尤其是肥胖症患者通常被认为是懒惰、贪食、缺乏意志力和自律能力,因此在工作场所、教育和医疗机构中容易受到羞辱和歧视,肥胖歧视在人际关系当中最为常见。3岁以下的儿童将超重儿童描述为“平均”“愚蠢”“懒惰”和“丑陋”,与种族和性别相比,基于肥胖的偏见最大。流行病学研究表明,超重和肥胖儿童遭受欺凌的风险是正常体重儿童的两倍[2]。肥胖污名的普遍性和危害性使得研究更有意义,肥胖污名威胁着个体身心健康。肥胖歧视可能会损害减肥的尝试,在某些情况下甚至会增加肥胖。这很可能是通过行为、生理和情感多方面相互作用而发生的。尽管这些因素的交互作用很复杂,但仍可以凭实证研究一一进行检验。

一、COBWEBS模型

COBWEBS模型认为肥胖污名与肥胖的关系是一种“恶性循环”,即一个正向反馈回路(见图1),并将肥胖污名理解为一种压力源。压力被定义为一种负面的情绪体验,伴随着可预见的生化、生理、认知和行为改变,这些改变要么旨在改变压力事件,要么适应其影响。正如以下所述,现有研究支持可预测的生化(例如皮质醇释放)、生理性(例如奖励敏化)、认知(例如执行功能下降),以及随之而来的行为(例如饮食)变化。COBWEBS模型讨论的两个主要机制是：(1)摄食行为；(2)压力激素皮质醇(促进脂肪储存和摄食行为的激素)。此过程的最终结果是促进体重的增加,从而使个人经历更多的肥胖歧视和偏见,从而再次触发循环。以下各节回顾了该周期模型每一步的现有证据。

图1 体重污名的恶性循环

(一)肥胖污名作为心理压力源

COBWEBS模型首先将肥胖污名表征为心理压力源。首先肥胖污名是一种负性情绪体验(即被歧视和贬低),而肥胖污名相关变量包括发生率、风险和与压力相关的其他负面情绪体验水平的升高,例如抑郁、焦虑、压力、自尊心和身体不满等。

非肥胖领域中有大量研究以社会歧视作为压力源。例如有大量研究把种族歧视作为压力源,并且许多解释种族歧视与身心健康关系的研究中,压力机制占主导地位。同样,Meyer[3]提出了一个名为“同性恋群体性压力”的模型,将同性恋的污名化压力与心理病理风险的增加联系起来。

考虑到肥胖是社会歧视的另一个领域,因此,歧视也可能是一种压力形式。事实上,一些学者认为肥胖污名是潜在的压力源[4]。Major等人在最近的一项研究中通过使个体承担潜在的减轻肥胖的任务来实验性地验证了这个想法。他们发现,与肥胖不显著的情况相比,高肥胖指数(BMI)妇女的压力和血压更高。这项研究借鉴了梅杰及其同事的社会身份威胁模型[4],社会身份威胁是指在社会比较的情况下,某一群体的个体在认知、情感上,对自我、所属群体身份的不承认,而产生的一种心理上的疏离感和剥夺感、自卑感。甚至有时以自己身为群体的一员而感到耻辱,因而产生了深深的污名感(stigma)。

(二)压力诱发体重增加的机制

COBWEBS模型理论认为,由肥胖污名引起的压力会引发一系列行为、生理和情感反应。而这些反应都可以通过压力诱导的皮质醇直接导致体重增加,或者可以通过促进摄食行为增加体重。下面将介绍每种机制以及每种促进肥胖增加的方式。尽管分开讨论,但这三种机制是交织在一起的。

1.摄食行为机制

口语中的“舒适摄食”是指人在充满压力时候,摄食可以舒缓身心,缓解压力。吃是对压力和负面情绪的一种寻求安慰的常见行为反应,并且是一种跨物种行为现象。例如,患有慢性束缚压力、冷应激和其他压力源的大鼠,相比标准大鼠更喜欢摄入猪油和蔗糖等食物。人类受到压力时也会增加食物摄入量,特别是高脂肪和高糖的“舒适食物”,上述研究证据支持了COBWEBS模型理论假设。

已有证据表明肥胖污名与进食行为之间存在关联。肥胖者暴露在较高的肥胖污名下更容易暴饮暴食并避免节食。一项研究发现回答肥胖污名化问题的人,会更多地摄入不健康、高热量、高糖的食物。

一项实验研究强有力证实了肥胖歧视对摄食行为的影响[4]。Major等人随机分配妇女阅读一篇有关超重个体在就业领域遭受耻辱的文章或中性文章。那些认为自己超重的人在污名条件下比在中性条件下消耗更多的卡路里。另一项研究也得到类似地发现,被分配去观看带有减轻肥胖效果视频的超重女性在电影后所消耗的卡路里明显多于被分配给观看中性视频的女性。

除了压力引起的舒适摄食外,压力还会损害自我调节。作为歧视的目标,至少在诸如种族歧视之类的领域中,它会通过耗尽自我调节的能力(称为自我耗竭)而破坏自我调节的努力。Major等人[4]发现,与未遭受肥胖歧视的女性相比,BMI指数高的女性的执行控制能力下降。遭受肥胖歧视的女性的饮食自我效能要低于未受肥胖歧视的女性的饮食自我效能。这些研究共同提供了证据,表明肥胖歧视导致了进食行为的增加。

2.生理机制

迪克森等人提出的桥接理论模型,很好地将社会心理压力过程与生理压力过程联系起来。他们认为在无数的应激源中,污名化很可能参与了下丘脑—垂体—肾上腺皮质(HPA)轴应激生理过程。社会评价威胁和HPA激活最终导致应激激素皮质醇的分泌增加,使得个体长期暴露于高水平的皮质醇中。

迪克森等人在一项分析中发现,社会评价的威胁在诱发皮质醇分泌增加方面最有效。大量证据表明,长期升高的皮质醇浓度最终会导致肥胖增加。Jayo等人发现应激条件下猴子的腹部脂肪量比无压力的对照组高得多。库欣综合症是人体组织长期暴露于过量皮质醇水平的综合症,它为人类提供了最有力的证据,认为皮质醇升高会导致肥胖增加。事实上,库欣综合征的一个典型症状是腹部脂肪积聚,这可以通过校正皮质醇水平来逆转。在一般人群中,皮质醇与腹部肥胖之间的关系也是呈现正相关,以至于研究人员建议将腹部肥胖作为长期皮质醇增加的指标。

除了对脂肪沉积有直接影响外,皮质醇还带动食物摄入。它更容易激活食物奖励系统。服用糖皮质激素(例如皮质醇)的人饮食明显增加,并且个体在急性应激时分泌较高的内源性皮质醇,随后消耗更多的卡路里。皮质醇还使奖励系统敏感,这一过程由压力、边缘系统、基底神经节和额叶前皮层之间的互动联系所控制。长期暴露于皮质醇和这些介体会导致享乐性退缩。

尚不清楚的是肥胖污名是否会引起皮质醇反应。这是COBWEBS模型中研究最少的步骤之一。但是皮质醇的分泌确实受到其他社会歧视的影响。例如,汤森等人发现,遭到性别歧视的女性,导致皮质醇分泌增加。在肥胖污名领域,有几项研究检查了皮质醇与肥胖污名的关系。Tomiyama及其同事记录了肥胖减轻事件与高肥胖污名意识和多种皮质醇指数之间的关联[5]。Schvey等学者随机分配苗条和超重的女性观看中性或减轻肥胖的视频。观看肥胖污名化视频的人皮质醇水平比观看中性视频人(无论是超重还是瘦身)高[6]。Spahlholz等人在一项荟萃分析中发现,肥胖污名在诱发皮质醇分泌增加方面最有效。尽管需要进一步的研究来验证这一步骤,但这些研究提供了初步的证据,即肥胖污名确实可能引起皮质醇反应。

3.情绪机制

压力评估会引起负面的情绪反应。一般而言,消极情绪对于在COBWEBS模型中产生行为反应也很重要,而羞耻感引起皮质醇分泌在模型中具有关键的理论意义。迪克森等人在扩展他们的社会评价威胁理论模型的基础上,并借鉴了Kemeny的心理学综合特异性模型。迪克森强调了羞耻作为对社会威胁的基本情绪在诱发皮质醇分泌上最有效。他认为正如恐惧的情绪及其产生的生理级联不断演变以保护我们免受对身体自我的威胁一样,羞耻感也因此而发展,以保护我们免受社会自我的威胁。羞耻感是COBWEBS模型中的关键情绪机制,因为超重和肥胖会引起高水平的羞耻感。例如,弗雷德里克森和罗伯茨客观化理论认为,女性美的文化理想会增加耻辱感,这在BMI较高的人中尤为明显。身体羞耻感并非女性所独有,Sanchez等学者注意到男性身体羞耻感呈上升趋势。反过来,羞耻在接合HPA方面非常有效,并且可靠地导致皮质醇分泌增加,因此对于COBWEBS模型至关重要。羞耻情绪也可能在周期的后期出现。重复、失败的减肥尝试(请参阅后面的“对抗周期”一节)和暴饮暴食的事件可能引起羞耻感,从而再次导致皮质醇释放。羞耻还可能引起更大的肥胖污名意识,从而导致更多的肥胖污名事件。污名意识的表现是警惕或偏见,然后将注意力引向具有威胁性的线索,使个人面临感知更大污名化事件的风险。持久污名意识和持续的污名化事件都可能让人感到压力重重,从而使这一周期持久化。

(三)肥胖污名对体重增加影响

遭受耻辱感会破坏肥胖减轻甚至导致肥胖增加吗？纵向研究能很好地回答这个问题,因为横向研究具有反向因果关系的风险即个人因为超重而受到侮辱。下面两项纵向研究表明肥胖污名的形式和肥胖风险之间存在前瞻性关联。Sutin和Terracciano[7]在全国代表性的6000多名参与者样本中发现,经历过肥胖歧视的非肥胖参与者在4年的随访中肥胖的可能性是未经历歧视的参与者的2.54倍。那些开始肥胖并且也经历过肥胖歧视的研究者是未经历歧视的参与者的3倍,随访中保持肥胖的可能性是未遭受歧视者的20倍。在儿童/青少年样本中,一项针对2000多名女性的研究发现了类似的效果：与基线肥胖指数BMI相比,在10岁时被标记为“太胖”的女孩在19岁时肥胖的可能性比那些没有被标记为“太胖”的人高1.66倍[8]。上述这些研究结果与COBWEBS理论假设是一致的。

如果COBWEBS模型正在捕捉真实现象,那么个人如何进入和退出COBWEBS周期？所有的人是否都同样脆弱,还是有些人更容易以逃离周期方式做出反应？以下各节根据已有研究总结了有关个体如何进入、适应、退出或重新进入周期的过程。

1.进入周期

COBWEBS模型认为理论上任何人都可以陷入COBWEBS周期。肥胖的耻辱感非常普遍,理想的体型标准非常瘦,并且在3岁时就被内化了。因此,该模型没有断言一个人必须身体超重才能成为该周期的牺牲品。对于超重的人,比瘦的人更容易出现肥胖耻辱的可能性,但是尽管如此,所有因肥胖感到耻辱的人都可以进入循环。关于主观建构的研究表明,知觉比客观现实更重要,并且对肥胖的感觉尤其具有可塑性。来自代表性样本的数据发现,肥胖的自我评估与客观肥胖无关(29%的时间)。BMI超重的临界值为25,但女性认为自己超重指数约为23(这正好在正常体重的范围内)。在调查研究中发现普通的女性身体实际上是自然界中不存在的瘦瘦的身材[4]。Major及其同事的研究证明,将自己视为超重而并非客观性的超重或肥胖的人仍可能成为耻辱过程的牺牲品。对女性而言,污名的影响可能更大,因为在许多情况下,例如工作和人际关系,肥胖的污名会更强烈地针对妇女。因此,认为自己超重并感觉到耻辱感的人实际上可以进入或重新进入周期。

2.对抗周期

面对肥胖歧视,并不是所有的人都通过增加饮食来应对肥胖歧视。个人可能采取行为或是想法的改变来减轻肥胖歧视的影响。节食或减少食物摄入量可能是应对肥胖歧视的一种方式。然而,对节食的长期研究得出结论,肥胖减轻并不是节食的常见结果。节食还可以直接刺激皮质醇的释放,并且是心理应激和皮质醇的成因。因此,应对肥胖歧视进行节食可能对许多人来说是不成功的。此外,个人还可能采取心理应对措施,但是这些措施也可能是不成功的。Major等人利用来自种族、性别和性取向的污名领域的研究,提供了一种由污名引起的身份威胁的综合理论模型。在他们的模型中,他们专注于三种主要的心理应对策略。首先,将负面事件归因于不公平的歧视,这对于超重的人而言可能是困难的,因为肥胖偏见比种族主义、性别歧视和许多其他形式的偏见更能为社会所接受。实际上,Crocker等学者提供的证据表明,超重的人不会将负面反馈归因于歧视。第二种心理应对策略是与受威胁群体更紧密地识别。但是,超重的人倾向于使肥胖偏向内部化。肥胖者对其他肥胖者形成积极认同的情况很少见(请参见后面有关脂肪接受运动的讨论),即使确实进行了肥胖群体的认同,也无助于减轻威胁感。第三种心理应对策略是提高自尊。但是,超重的人通常不会首先从肥胖群体认同中获得尊重。如果个体认为肥胖的原因是运动或进食太多,那么将进一步促进久坐行为和不健康的节食。因此,许多心理上的应对机制在肥胖污名的背景下可能不可取或无效,从而促进了循环再进入。

3.退出周期

退出周期可能很困难,但是可以通过三种主要方式来实现。首先,个体可能会通过减肥来保持健康。这是一个艰巨的任务,因为节食效果不佳、压力大以及那些长期减肥的人具有独特的社会心理特征,常常像特质一样难以改变。运动锻炼可能是退出周期的一种有前途的方式,因为它可以促进减肥、减轻压力并改善身体形象,即使在没有体形和肥胖变化的情况下。然而,肥胖污名与避免运动有关。

退出周期的第二种方法是改变肥胖的自我感觉。这可能是困难的,因为不良的身体形象被认为是“规范性的不满”,不仅对于女性,现在对于男性也是如此,因此关于自己肥胖的想法很可能根深蒂固。但是,最近的脂肪接受运动,如“各种体型的健康”已显示出改善身心健康的希望。最后,由于遗传因素和人类生理的原因,一个人的肥胖有一个生理上的上限,因此很可能在生理上受限制的。如果一个人的生理负担最大,则前馈过程可能会终止。但是,由于前面提到的原因,很可能会阻碍减肥工作。总之,肥胖污名的独特性质和较早讨论的因素可能联合起来使个体响应重新进入循环周期。

(四)体重增加对肥胖污名影响,正反馈回路？

COBWEBS模型的最后一步认为,由于污名压力引起的肥胖增加,将来会使个体的污名水平增加,这是一个正反馈回路。这是该模型的另一个未被研究的部分。一种测试方法是检查已经超重或肥胖的个体的肥胖增加与肥胖污名增加之间是否存在线性关系。尽管已有数项研究证明了肥胖和肥胖污名之间存在关联,但这并未使用纵向设计和动态系统验证正反馈性质模型。未来研究需进一步探讨肥胖污名化的风险,测试模型中描述的过程是否真正引起肥胖或仅仅是阻碍减肥工作。如果是后者,则肥胖污名可能会导致维持周期,而不是导致正反馈回路。

二、模型总结和未来研究

COBWEBS模型断言,肥胖的耻辱是一种压力源,它将引起持久的行为、生理和情感反应,最终导致肥胖增加或减肥困难。无论这些反应是应对压力的结果还是有意识的应对尝试,从理论上讲都会发生进食增加和皮质醇介导的肥胖增加,从而使个体暴露于更多的肥胖污名。这再次触发了恶性循环,使个人被假想地卡在了COBWEBS周期中。首先关注模型的后续预测将对未来的研究有益。因果数据将前三个要素结合在一起——肥胖污名、压力和进食/皮质醇——是必要的,因为有关压力及其对饮食影响的文献已经建立,并且已经确定了压力对皮质醇影响的文献。心理压力、进食行为和皮质醇分泌都可以在一项研究中进行检查。因此,以实验室为基础的随机实验是明确的第一步,该实验是控制肥胖污名、测量进食行为和皮质醇,并测试心理压力是否调节这种关系。同样,关于饮食行为和皮质醇与肥胖增加相关的文献已经建立,因此从COBWEBS的角度来看,它们的优先级较低。纵向研究仔细绘制了模型的步骤,并最严格地测试了肥胖污名是否会增加肥胖,是否还会有更多的污名吗？这些研究还应该测试阈值效应即一个人需要经历多少肥胖的污名来增加肥胖？

最后,减少肥胖歧视的干预研究将为可能打破这一周期的努力提供信息。成功的干预研究将需要细致入微的策略,因为有关治疗肥胖和肥胖的耻辱感是否可以改善心理和生理结果的证据不一。一些脂肪接受干预措施,尤其是基于“全尺寸健康运动”的尺寸接受干预措施,即使在没有减肥的情况下也能改善健康状况,因此是一种很有前景的干预措施。类似的干预措施也产生了积极的效果。但一些针对肥胖歧视的干预措施没有发现任何明显的益处,例如针对内化肥胖偏倚的干预措施,对环境改变和习惯形成破坏的干预措施没有好处,以及一些纵向干预措施研究发现,较高的肥胖污名与较好的减肥效果相关。目前正在进行其他干预,其结果也将为干预工作提供信息。

三、研究的意义

鉴于我们国家超重和肥胖症的患病率很高,控制肥胖歧视可能会影响数千万中国人。如果COBWEBS模型的理论预测在未来的研究中得到证实,那么我们可能会进一步了解为什么肥胖仍然是难解问题。肥胖的耻辱感会导致饮食和脂肪沉积增加,从而成为减肥的障碍。因此,未来的行为营养治疗除了减少肥胖外,还可能需要减轻耻辱污名化。关于肥胖症的公共卫生和公共政策信息也可能是为了帮助减少肥胖歧视,并使公众不再强调虚弱的纪律或指责受害者。具体来说,COBWEBS模型为肥胖流行领域的辩论提供了更大的参考。有人认为,减轻肥胖关键是找到肥胖病流行的答案,对个体进行污名化将增加他们对减肥问题的认识和减肥动机。例如,著名的卫生政策学者丹尼尔·卡拉汉(Daniel Callahan)提倡使用“轻蔑化”来向社会施加压力,以使个人理解“肥胖过重和完全肥胖已不再为社会所接受”。确实,这种反肥胖运动已经大规模实施,例如佐治亚州的Strong4Life运动,该运动使用了有关肥胖儿童的污名化图像和信息。然而,Vartanian等人在一篇评论文章中研究了肥胖污名的潜在有害性质及其与公共卫生的关系。他们得出结论,将肥胖污名作为一种抗肥胖策略,违反了医学原则,即“首先不造成伤害”。COBWEBS模型进一步提供了科学的理论和证据,表明此类活动可能无效,甚至适得其反。

与普通的压力和肥胖增加模型相比,COBWEBS模型有一些进步。首先,该模型专门将肥胖污名识别为压力源,这本身可能会造成有害后果；压力和肥胖的一般模型对于压力的来源涉及较少。因此,该模型揭示了这一机制,可以为减肥提供定制的干预措施。第二,该模型强调,在肥胖污名压力的背景下,可能无法获得正常的应对措施(这在压力和肥胖的一般模型中是减轻压力影响的有效方法)。第三,一般来讲,压力和肥胖的一般模型本质上不是周期性的。

COBWEBS模型还可以启发污名化社会心理理论,因为肥胖污名化与其他社会污名化存在偏差。在美国,超重和肥胖的人占多数,但仍然一样受到歧视。此外,肥胖通常被认为是可控制的,与种族少数群体或妇女的情况不同,人们将肥胖状况归咎于超重个体。人类必须进食才能生存,这一事实使肥胖的污名变得独一无二,因为饮食本身可能是污名化的一个背景,为每天经历多次的肥胖减轻提供了反复的机会。超重个体之间没有群体内偏爱,因为他们自己倾向于内化肥胖偏差,表现出比肥胖者更偏爱瘦弱个体的隐性服装,并且通常不会从基于肥胖的群体认同中获得积极的自尊心。此外,最大的污名化来自家庭成员和亲密朋友,他们通常是社会支持和安全的无条件来源。因此,需要肥胖特定的污名理论。表现出比胖子更喜欢瘦人的隐性服装,并且通常不会从基于肥胖的群体认同中获得正面的尊重。

皮质醇是COBWEBS模型中促进进食行为和脂肪沉积的主要机制。皮质醇升高还可以缓解已知的与压力有关的健康状况,包括高血压、II型糖尿病和心血管疾病,尤其是与肥胖个体最常见的状况相同。一方面由压力源激活的健康状况与另一方面由肥胖引起的健康状况之间的这种重叠表明,肥胖污名甚至可能是“伤口上的盐”,这有助于肥胖的病理生理。换句话说,肥胖的负面健康后果的一部分可能归因于耻辱,而不是单纯的肥胖本身。

四、结语

鉴于当前普遍存在偏见的气氛,从COBWEBS模型产生的证据将强调重塑污名作为暴饮暴食、肥胖增加和减肥障碍的危险因素的重要性,这是减少污名、歧视和对被认为超重或肥胖的个体的偏见。COBWEBS模型的最终目标是将社会心理学、健康心理学和神经内分泌学的理论相结合,其目的是产生假设和具有更广泛影响的研究,而这种假设和研究在过度消费疾病泛滥且肥胖歧视严重的时候迫切需要。