血液透析病人依赖与风险评估量表的汉化及常模构建

严孝馨，刘津含，陈 丽，邹圣强*，姚雅极，胡佳民，江竹月

1.江苏大学附属镇江三院，江苏212001；2.山东省千佛山医院；3.江苏大学医学院

慢性肾脏病作为全球关注的公共卫生问题之一，随着疾病进展需要肾脏替代治疗。根据2015 年中国肾脏疾病数据网络(CK-NET)报告显示，有553 000 例病人进入终末期阶段并接受血液透析（HD）治疗[1]。尽管血液透析治疗增加了病人的预期寿命，但缺乏长期管理可能会导致并发症增加、身体和认知功能下降的恶性循环，进一步导致致残率、致死率增高，特别是老年人[2-4]。身体和认知功能的下降降低了病人的自理能力以及增加了病人的护理需求[5]。临床护理采用评估量表来建立病人的自理能力等级并用于分配人力资源以提供优质和安全护理，但自理能力评估量表多用于评估重症监护室（ICU）、急诊和病房病人。如采用床护比的方式来合理配置人力资源，但未考虑实际护理的各个方面，如年龄、疾病严重程度、治疗的复杂性、合并症和病人的依赖性。鉴于血液透析病人的专科性以及缺乏统一量表来评估血液透析病人，本研究拟汉化西班牙版血液透析病人依赖与风险评估量表（CUDYR-DIAL）[6-7]（依赖性指病人进行自我护理活动的功能障碍或残疾程度，风险性指病人发生某些不良事件或并发症的风险），并进行信效度检验。

1 研究方法

1.1 专家小组的成立 成立翻译专家小组，包括翻译者4 名，西班牙语教师1 名，护士长1 名，省级专科护士2 名，方法学专家1 名。

1.2 CUDYR-DIAL 的汉化 在获得原量表作者授权后，按Brislin 翻译模式对CUDYR-DIAL 进行翻译和文化调试[8-9]。①直译：由两名母语为中文的双语研究人员分别对该量表进行翻译；②翻译综合：由1 名母语为中文的护理硕士对初始翻译的两个版本进行对比，对两者存在的差异及问题与初始翻译者进行讨论，综合后形成初期版本；③回译：由2 名母语为中文且均未接触过原量表的双语专家分别对初期版本进行回译，形成2 个回译版本并交由西班牙语教师审核；④专家小组审查：翻译专家小组对初始翻译的两个版本、综合版本和回译的2 个版本进行语义、概念审查、讨论，结合原作者的意见形成预调查版本；⑤预试验：由5 名护士对6 例病人进行预调查，评估预测量表条目是否表达清楚及是否符合临床实际，与小组成员讨论，形成CUDYR-DIAL 量表中文版的初始版本。

1.3 专家函询 采用德尔菲法以邮件或当面的形式，邀请15 位从事血液透析、护理管理的护理专家和临床肾病专家对量表进行评价。

1.4 实施调查

1.4.1 调查工具

1.4.1.1 一般资料调查表 包括血液透析病人的年龄、性别、文化程度、透析龄等。

1.4.1.2 CUDYR-DIAL 量表 由Maria 等[10]编制，是专门为评估血液透析病人的依赖性和风险程度而设计的评估工具。量表共14 个条目，由两个子量表组成。一个分量表包含6 个项目，目的是衡量依赖程度；另一个子量表包含8 个项目评估风险，如体重变化、生命体征、血管通路并发症和药物使用等。每个条目包含3～5 个选项，评分为0～3 分，分数越低，依赖/风险程度越低。根据等级风险（极大风险、高风险、中风险和低风险）与依赖性（完全依赖、部分依赖、无需依赖）相互结合成12 个类别。原量表的Cronbach's α 系数为0.878。1.4.1.3 巴氏指数（Barthel Index,BI） BI 为目前临床应用最广、研究最多的一种日常生活活动（ADL）能力的评定方法，包括10 项内容，根据是否需要帮助及帮 助 的 程 度 分 为0 分、5 分、10 分、15 分4 个 功 能 等 级，总分为100 分。得分越高，依赖性越小。

1.4.1.4 简易临床评分量表（SCS） 用于评估病人病情严重程度，包括年龄、体温、收缩压、呼吸等14 项临床指标。得分为0～33 分，得分越高，病情越严重，预后结果越差。

1.4.2 调查对象与方法 采用便利抽样的方法，于2020 年3 月—5 月选取镇江市某三级甲等医院血液净化中心行血液透析的病人。纳入标准：①在该三级甲等医院血液净化中心行血液透析的病人；②年龄≥18 岁；③知情同意，自愿参加本次研究。终止标准：①转入其他透析中心；②死亡；③改行其他透析方式，如腹膜透析、连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT）。

根据病人知情同意及自愿参与的原则，由培训后护士向调查对象解释研究目的，分别对每班次病人进行评估共计1 周，共计发放问卷176 份，回收有效问卷为167 份，回收率为94.9%。

1.5 信效度分析 由3 名护士评估血液透析病人各80 例用于测量评估者间信度。信度采用内部一致性信度（Cronbach's α 系数）和重测信度及评估者间一致信度（ICC）。效度检验采用内容效度指数（CVI）作为内容效度的量化指标，采用探索性因子分析以评价量表的结构效度。由1 名护士抽取其中30 例血液透析病人于2 周后再次进行调查，用于量表重测信度分析。

1.6 常模建立 样本选取时考虑如下两点：鉴于样本的代表性和区域性采用分层抽样法取样。所有样本来自镇江市4 所血液透析中心，共抽样240 例血液透析病人。回收问卷240 份，经过剔除条目缺失的问卷共9 份，获得有效问卷231 份，问卷有效率为96.25%。为提高量表的应用价值，以中文版CUDYR-DIAL 为测量工具，拟解决如下问题：①确立依赖性与风险性两个主维度常模；②根据常模构建对应的水平等级标准；③应用所建常模及水平等级标准进行案例分析。

1.7 统计学方法 采用Epidata 3.0 软件录入数据，采用SPSS 22.0 和R 软件统计分析数据。定性资料采用频数和构成比（%）描述，定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，相关分析采用Pearson 相关分析，以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析病人的一般情况 167 例血液透析病人中，男106 例，女61 例；年龄（62.63±13.90）岁;文化程度:小学及以下52 例，初中55 例，高中/技校/中专47 例，专科及以上13 例；34.13% (57 例)的病人病因为糖尿病肾病，31.14%（52 例）的病人病因为高血压，18.56%（31 例）的病人病因为肾小球肾炎，2.40%（4 例）的病人病因为肾小球肾炎。92.81%（155 例）通过动静脉瘘（AVF/AVG）透析，7.19%（12 例）通过中央静脉导管（CVC）透析。有1.20%（2 例）的病人报告失明，1.80%（3 例）至少截肢，3.59%（6 例）病人失聪。用于常模建立的231 例血液透析病人中，男156 例，女75 例；年龄（63.8±14.2）岁。

2.2 德尔菲专家函询结果 第1 轮和第2 轮函询专家对每个条目均参评,积极性系数均为100%。专家权威系数（Cr）为0.65～0.90，平均0.76。第1 轮函询指标的重要性平均得分为3.53～4.73 分，变异系数为0.12～0.38；第2 轮所有条目重要性平均得分为3.67～4.73 分，变异系数为0.12～0.27。本研究的和谐系数（W）为0.346～0.413，证明2 轮咨询专家意见的协调程度较好。

2.3 项目分析 检验采用临界比值法（又称极端值法）检验量表中每个题项的鉴别度,对鉴别度差的条目，考虑删除。分别以依赖性和风险性总分前后27%的数值作为高分组和低分组的分割点，采用独立样本t检验观察依赖性和风险性高低，研究结果显示，除条目11外，各条目在高低分组上的差异均有统计学意义（P＜0.05），说明量表各条目均具有良好的鉴别度。故删除条目11。

2.4 效度

2.4.1 内容效度 结果显示条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.73～1.00，量表水平的内容效度指数(S-CVI/Ave)为0.904。

2.4.2 结构效度 探索性因子分析结果显示，KMO值 为0.714，Bartlett's 球 形 检 验χ2值 为641.33（P＜0.001），可以进行因子分析[11];经主成分分析和方差最大正交旋转后提取到3个公因子（各公因子特征值均＞1），解释总变异的61.629%。除条目5、条目13 外，各因子载荷均＞0.4,无双载荷。中文版CUDYR-DIAL 旋转后因子载荷矩阵见表1。

表1 中文版CUDYR-DIAL 旋转后因子载荷矩阵（n=167）

2.4.3 校标效度 本研究中采用BI 及SCS 评分作为校标，进行中文版CUDYR-DIAL 量表的校标效度检验，结果显示，依赖得分与BI得分呈负相关(r=-0.705,P＜0.01)，风险程度得分与SCS得分呈正相关（r=0.343,P＜0.01）。

2.5 信度

2.5.1 内部一致性 中文版CUDYR - DIAL 的Cronbach's α 系数为0.761，2 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.771，0.691。3 个因子Cronbach's α 系数为0.771，0.523，0.650。

2.5.2 重测信度 总量表的重测信度系数为0.958，各因子重测信度系数为0.991～0.946，均＞0.7，说明量表有较好的稳定性。

2.5.3 评分者间一致信度 3 组数据采用肯德尔和谐系数评价，结果显示,依赖程度和谐系数为0.956，χ2值为108.078（P＜0.001）；风险程度和谐系数为0.988，χ2值为112.662（P＜0.001）。

2.6 常模建立

2.6.1 影响因素分析 分别以167 例血液透析病人的依赖、风险总分为因变量，包括透析龄、文化程度、病因等各因素作为自变量或赋予哑变量进行多元逐步回归分析。除哑变量外的其他变量方差膨胀系数（variance inflation factor,VIF)值＜5，不存在共线性，残差呈正态分布，基本符合方差齐性假设，以上均满足多元线性回归的基本假设。依赖回归模型的整体性检验,F=4.217，P＜0.001,进入回归模型的有年龄和残疾(失明)2 个预测变量（偏回归系数检验,P＜0.05）;风险回归模型整体性检验,F=10.158，P＜0.001，进入回归模型的有血管通路类型和文化程度2 个预测变量（偏回归系数检验,均P＜0.05）。因此,除总体常模外，另构建年龄、失明2 套依赖性常模和血管通路类型、文化程度2 套常模。

2.6.2 总体常模与各分组常模 通过Kolmogorov-Smirnov 检验231 例血液透析病人数据的正态性，依赖与风险程度总体样本不符合正态分布。本研究在处理原始分数后采用百分等级构建标准分常模,总体及分类常模总体的标准分及百分位数常模见表2～表6。

表2 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL依赖得分常模

表3 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL 风险得分常模

表4 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL依赖得分年龄分组常模

表5 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL 依赖得分残疾分组常模

表6 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL风险得分血管通路类型分组常模

表7 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL风险得分文化程度分组常模

3 讨论

3.1 信度 中文版CUDYR-DIAL 的Cronbach's α 系数为0.761，2 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.771，0.691。该量表的总体信度尚可，各分量表信度有待提高。有研究显示量表的信度与条目的数量呈正相关[12]。而本研究分量表所含条目也较少；本数据来源于镇江市不同资质的血液透析中心，量表使用者的资质、使用背景均存在较大差异，以上原因在实际应用中均可能影响量表的信度。量表的重测信度为0.958，表明时间稳定性较好。

3.2 效度 内容效度是指测量内容与测量目标之间的相符性和适合性。I-CVI＞0.78 一般提示量表内容效度较好[13]。中文版CUDYR-DIAL 量表在探索性因子分析中，除条目5（心理与情感支持）、条目13（药物治疗）结构因子较低外，所有的指标均达到了适配标准，提示模型拟合良好。

3.3 常模构建的意义 血液透析病人依赖性和风险性评估量表总体及分类常模的构建提供了不同年龄、残疾程度的依赖程度以及不同血管通路类型、不同文化程度风险程度的客观指标。一方面，通过评价提供的反馈信息，明确血液透析病人的依赖和风险程度，了解血液透析中心的病人构成，以提供相应的护理措施，进行有针对性的计划；另一方面，通过评估可以明确各时间段病人的依赖程度和风险程度，进行动态监控，更有效地安排护理人力，促进护理质量的不断提高。