基于ICF 理论老年人长期照护需求评估问卷的研制与信效度检验

王蓉蓉，赵庆华，王富兰，肖明朝

重庆医科大学附属第一医院，重庆400016

据国家统计局最新数据显示，截至2018 年底，我国65 周岁及以上的老年人达16 658 万人，占总人口的11.9%[1]。与2017 年同期数据相比增长了0.5 个百分点。而伴随老龄化程度的加深加快，我国人均期望寿命虽然有所提高，但3/4 的老年人患有1 种以上的慢性疾病，这不仅严重影响了老年人的日常生活能力，对国家的医疗卫生工作亦构成巨大挑战[2]。长期照护是为由于衰老和疾病导致心理、生理和社会功能障碍的老年人所提供的心理呵护、慢病康复、生活照料和社会支持服务，是维持和增进老年人身体机能、提高其生存质量的重要手段[3]。近年来，国家大力推进老年人长期照护制度的建立，但在我国总体养老照护资源有限、老年人口众多的国情下，确定给什么样的老年人提供服务、如何提供、由谁提供始终是有效实施长期照护首要解决的关键问题。王国庆等[4]的研究表明，长期照护需求评估能够明确老年人需要解决的主要问题，为充分利用可获得医疗照护资源提供依据，促进老年人成功老化。目前我国已经有相关老年人能力的评估工具，但多数集中于老年人的生理功能，评估内容单一、碎片化，部分工具以老年人的主观意愿为衡量标准，缺乏客观性。而国外成熟的长期照护需求评估工具除了与我国文化存在差异外，对于收集资料的信息化系统要求也比较高[5]。因此，本研究以功能作为切入点，以《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）[6]为理论框架研制老年人长期照护需求评估问卷，以期为综合评估老年人长期照护需求提供实用的测量工具。

1 对象与方法

1.1 调 查 对 象 2019 年5 月—2019 年11 月，采 用 分层随机抽样法，从重庆市主城9 个行政区中抽取4 个区（渝中区、九龙坡区、大渡口区、巴南区）作为一级抽样单元，从已抽取的4 个行政区中选取该区较具代表性且允许本次调查的4 个社区、5 个养老机构作为二级抽样单位，从上述纳入的老年人群中随机抽样进行问卷评估。纳入标准：①年龄≥65 岁；②能够使用重庆话或普通话交流，交流有障碍者须有熟悉的照护者协助调查；③自愿参与本研究。排除标准：处于重症或末期疾病不能配合完成本次调查者[7]。

1.2 方法

1.2.1 问卷研制方法

1.2.1.1 设立问卷条目 问卷条目以ICF 中身体结构和功能、活动、参与3 个主要部分为理论框架，根据前期课题组通过对老年人、护理人员的半结构式访谈[8]以及德尔菲法构建的功能视角下老年人长期照护需求评估分级指标体系，综合ICF 理论中的环境和个人因素，形成包括躯体功能、自理能力、精神心理状态、社会功能4 个领域、40 个条目的问卷雏形。

1.2.1.2 专家咨询 纳入5 名长期从事老年护理管理和研究工作的专家，对问卷条目与老年人长期照护需求评估主题的相关性进行评价，条目的评定分为非常相关、很相关、有些相关、完全不相关4 个等级，赋值4～1 分，并请专家对问卷条目、选项等语言表达内容和清晰性提出相关建议。3 名专家认为“睡眠质量”仅通过老年人自我感觉好坏来判断，选项过于主观，需要设立入睡时间、使用助眠药物频率等客观衡量标准；1 名专家认为“握力值”的正常范围需要从老年人这个特殊人群本身考虑，同时1 名专家建议需要考虑老年人体质指数、评估过程中测量姿势等对于握力的影响，提出在一般资料中加入体质指数的测量。根据专家的意见，研究小组讨论并修订了相关条目。经过2 轮问卷咨询，最终形成包含12 个维度、40 个条目的预试验问卷。

1.2.1.3 目标人群的预调查 采用方便抽样的方法，选取重庆市某大型公办民营养老机构在住的40 名老年人进行预调查。在调查开始前提醒评估者，若有条目存在评估方式难以实施、语言表达存在歧义的情况，及时记录在相应的问卷条目旁。观察评估者评估施测过程，记录完成评估的时间。预调查问卷全部收回，评估时间为10～25 min，平均16 min。个别评估者反映条目“特殊护理（伤口、造瘘口、管道等）项目自我管理”选项中没有“无须特殊项目照护”这一项，无法准确反映老年人照护需求情况，依据其意见进行调整。最终形成的问卷由躯体功能、自理能力、精神心理状态、社会功能4 个子量表构成，共包括12 个维度、40 个条目。条目后附详细的评估方式说明，采用模拟线性方式评分[9]，每个条目得分0～6 分，分数越高表示老年人的长期照护需求程度越高。

1.2.2 正式调查 由研究者本人及经过统一调查前培训的同课题组2 名硕士研究生、3 名结束实习的护理本科生组成调查小组，在获得被纳入老年人所在社区、养老机构的调查许可后通过电话和微信与相关负责人预约调查时间[9]，应用一般情况调查表（包括年龄、性别、婚姻状况、子女数、文化程度、医保类型等）和老年人长期照护需求评估问卷进行调查。考虑到不同社区及养老机构环境的差异，研究者在调查前准备好测量所需要的体重秤、米尺、握力器、计时器等工具。进行一对一评估时，评估者不得有任何暗示和诱导。同时在评估结束后对老年人存在的健康问题给予必要的宣教，并赠予小礼品以示感谢。本研究共发放问卷464份，回收有效问卷456 份，有效率为98.3%。

1.2.3 统计学方法 数据由双人核对后录入Excel 软件中，确认无误后导入SPSS 20.0 和AMOS 23.0 进行信度和效度的分析。问卷的信度通过一致性信度（Cronbach's Alpha）和分半信度(Spearman-Brown 公式计算)评价；效度通过内容效度和结构效度评价，其中内容效度通过计算问卷各条目得分与其相应维度得分的相关系数及维度得分与相应子量表得分的相关系数[9]、内容效度指数（CVI）反映。结构效度采用验证性因子分析（CFA）评价。

2 结果

2.1 一般资料 456 名老年人中，男157 人（34.43%），女299 人（65.57%）；年龄65～99（78.95±8.21）岁；户籍情况：城镇327 人（71.71%），农村129 人（28.29%）；婚姻状况：未婚41 人（8.99%），已婚188 人（41.23%），丧偶223 人（48.90%），离异4 人（0.88%）；文化程度：文盲/半文盲149 人（32.68%），小学114 人（25.00%），初 中86 人（18.86%），高 中/中 专59 人（12.94%），专科及以上48 人（10.53%）；无慢性病36 人（7.89%），并存2 种慢性疾病以内的255 人（55.92%），2 种以上的165 人（36.18%）。

2.2 信度 老年人长期照护需求问卷总体Cronbach's α系数为0.890，躯体功能、自理能力、精神心理状态、社会功能4 个子量表的Cronbach's α 系数分别为0.717，0.808，0.641，0.700，除精神心理状态的Cronbach's α 系数较低外，其余均在0.7 以上，总体信度较好。问卷折半信度系数为0.809（＞0.7）。

2.3 效度

2.3.1 内容效度 除条目25 得分与认知能力维度得分的相关系数＜0.5 以外，其他各条目得分与相应维度得分的相关系数均＞0.5,且相关系数均具有统计学意义（P＜0.001），见表1。同时感官功能、运动功能、消化功能、睡眠状况、排泄状况维度与躯体功能子量表得分 的 相 关 系 数 分 别 为0.654，0.722，0.734，0.414，0.644，日常生活能力、健康自护能力维度与自理能力子量表得分的相关系数分别为0.956，0.636，认知能力、情绪状态、精神意志行为维度与精神心理状态子量表得分的相关系数分别为0.807，0.689，0.504，社会参与、社会支持维度与社会功能子量表得分的相关系数分别为0.456，0.456。此外，根据5 名专家评分得出问卷水平内容效度指数（S-CVI）和条目水平的内容效度指数（I-CVI）均为1。

表1 问卷各条目得分与其相应维度得分的相关性分析

2.3.2 结构效度 依据ICF 理论和问卷现有结构建立初始模型，采用极大似然法分别对问卷包含的躯体功能、自理能力、精神心理状况、社会功能4 个子量表进行验证性因子分析。结果显示，问卷全部40 个条目在其相应维度上的标准化因子载荷值为0.28～0.93(P＜0.05),其中消化功能维度下的条目9 和认知能力维度下的条目25 在其对应维度上的因子载荷较小,皆为0.28（＜0.3）[10]。但衡量模型拟合度的各项指标整体拟合良好，近似均方根误差（RMSEA）指数均小于0.10，残差均方和平方根（RMR）均小于0.05,其他拟合优度指数大多＞0.90[11]，具体见表2。具体问卷内容见文献［12］。

表2 模型的拟合优度

3 讨论

3.1 问卷编制的必要性及其意义 我国持续城市化、市场化和人口老龄化致使老年人长期照护环境由传统的居家社区护理支持系统向养老机构、基于市场的老年人护理服务系统转变，导致因传统解体而需求得不到有效满足的老年群体扩大，加之经济医疗水平的提高，老年人已不再局限于基本物质社会需求的满足，需求内容及需求优先级发生改变，研制明确当下老年人不同层次长期照护需求的评估工具至关重要[13]。国外关于老年人长期照护制度的探索起步较早,如美国、日本、德国等已形成较为成熟的老年人长期照护需求评估工具，其相关研究表明通过适时的长期照护需求评估制定老年人个体化照护方案，有利于延迟老年人的功能退化，提高老年人的生活质量[14]。不仅如此，从国家层面来讲，有效的需求评估间接实现了医疗照护资源的优化配置，节约了国家在老年照护上的费用支出[15]。由此可见，研制从国情出发，科学、合理的长期照护需求评估问卷具有重要意义。

3.2 问卷的信度分析 Cronbach's α 系数是常用的评价量表内部一致性的方法，表示变量间的平均相关性。一般而言，理想的测量问卷要求总问卷的Cronbach's α系数＞0.8，分问卷的Cronbach's α 系数＞0.6[16-17]。本研究问卷总的Cronbach's α 系数为0.890，4 个分问卷的Cronbach's α 系数为0.641～0.808，问卷折半信度系数为0.809,说明问卷内部一致性较好,能够稳定评估老年人长期照护需求情况[18]。

3.3 问卷的效度评价 效度即问卷实际测定结果与预想测量概念属性之间的符合程度，主要包括结构效度和内容效度[19]。CVI 是内容效度的常用评价指标，本研究问卷条目经5 名有经验的专家评议，问卷S-CVI 和I-CVI 均为1，这与之前已经通过2 轮专家函询确立了指标体系有关[20]。同时该结果符合Lynn 等[21-22]提出的当专家数目少于或等于5 名时，必须所有专家意见一致的要求。此外，问卷各条目与所属维度及维度与相应子量表的相关性也是评价问卷内容效度的一种方式。结果表明，除了条目25 与所属维度得分的相关系数＜0.5 外，其余各条目与其所属维度、各维度与其所属子量表之间皆存在中高度相关。而条目25 之所以与其所属维度相关性较低，可能是由于该条目评估的是老年人的意识状态，本次问卷评估对象绝大部分为意识清醒的老年人，存在重度意识障碍的老年人虽多数在养老机构接受长期照护，但养老护理员的床位配比却不能满足我国民政部门对患病老年人与护理员（2～3）∶1 的比例要求[23]，因此，评估期间很少有熟悉评估对象的照护者可全程协助完成评估，致使相关系数较低。但是考虑到意识状态直接影响照护服务的选择及照护需求等级的评定，所以保留该条目。

结构效度用于评价测量工具是否具有稳定的结构，其测定通常是通过探索性因子分析与验证性因子分析两种方法进行。本研究问卷由于充分利用了先验理论——ICF 理论框架，并且是基于课题组先前经德尔菲法构建的指标体系基础上转化的，在已知因子结构的情况下，检验事先定义的因子模型拟合评估数据的能力是验证性因子分析的目的所在[24]。因此，本研究通过验证性因子分析以建立问卷的结构效度。同时好的因子模型应该有较小的χ2值，如χ2/df＜5、RMSEA＜0.10、RMR＜0.05 和较高的CFI、TLI、AGFI、GFI 值（＞0.8）[25]，本研究结果显示，4 个子量表的模型拟合优度指数均在可接受的范围内，说明问卷整体建构效度较好。而其中条目9 和条目25 标准化因子载荷即观测变量对潜在变量的回归系数＜0.3，尽管如此，仍选择保留的原因除了上述保留条目25 的理由外，条目9 评估的是老年人的食欲，条目10 评估的是食量，两者从内涵上来看相辅相成，好的食欲和食量的多少密切相关。而且从老年人群的特殊性出发，我国老年居民慢性病患病前5 位之一就是糖尿病[2]，这就意味着食量与食欲并不呈正比，评估过程中不少老年人反映虽然有吃的欲望但因患病需要控制食量。因此，在问卷构建时仍旧采用食欲、食量共同考察老年人的消化功能。但由于条目9、条目25 的因子载荷确实较低，表明其对各自所属维度的实际意义不够大，仍需在今后的评估中做进一步的修正[26]。

4 小结

本研究是在国家大力发展老年照护、制定老年照护评估标准的政策[27]指引下开展的，具有实际意义。基于ICF 理论研制的老年人长期照护需求评估问卷经初步应用显示其具有良好的信度和效度，该问卷从躯体功能、自理能力、精神心理状态、社会功能4 个方面全面评估老年人的长期照护需求状况，不但可以为其处于不同照护环境的老年人提供连续动态的评估，而且可作为照护人员制定老年人个体化照护方案的依据，为间接提升照护服务质量奠定基础。但由于问卷研制尚处于初期阶段，个别条目的标准化因子载荷较低，有待在不同功能状况的受试老年人群中进一步扩大应用。