医院综合改革背景下住院费用结构变动分析*

李文瑾，续晓方，季金凤，田立启，宋松，李晓雨

(1.青岛大学，山东省青岛市 266073； 2.青岛大学附属医院，山东省青岛市 266003)

2016年5月30日，山东省原卫生和计划生育委员会颁布《关于做好省属公立医院综合改革启动有关工作的通知》，规定“取消药品加成，实行药品零差率销售。理顺医疗服务价格，建立科学合理的补偿机制”[1]。本研究采用灰色关联分析法及结构变动度分析法，分析山东省某三甲医院2015—2019年的住院费用结构变动趋势和特征，旨在考察医院综合改革政策对医院住院费用结构的影响，同时为DRG付费方式改革的顺利推行提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于山东省某三级甲等公立医院2015—2019年医疗收支明细表，提取其中各项住院医疗费用数据。费用明细项目包括诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、卫生材料费、药品费、护理费、床位费和其他费用(病房空调费、机械煎药费)共10项指标。

1.2 灰色关联分析法

影响医药费用增长的主、客观因素较多，内涵和外延难以清晰界定，资料呈现灰色特性。灰色关联法能分析各类费用与总费用的关联程度。通过关联度和关联序来分析比较数列指标变化对参考数列指标的影响程度[2]。若随系统变化发展的两个数列趋势一致性越高，则关联度越高。采用SPSS 23.0做统计分析，具体计算过程如下：

(1)确定参考数列、比较数列和差数列：计算参考序列与各项对比序列的绝对差，形成2015—2019年住院费用的绝对差矩阵。

(2)计算各年关联系数：ξ0i=(△0imin+ρ△0imax)/[(△0i)k+ρ(△0imax)](i=1，…，5；k=1，2，…，5)。ρ为分辨系数，令ρ=0.5，分别计算2015—2019年关系矩阵(ξ01，ξ02，…，ξ05)。

1.3 结构变动度分析法

对该院2015—2019年住院费用做结构变动度分析。结构变动度分析法作为一种动态数据处理方法，能够综合表达费用内部结构的构成变化，反映医疗费用结构变化的总体特征。其值在 0%～100%波动，值越大，表明期间费用的结构变动度越大[3]。用结构变动值、结构变动度和结构变动率3个指标衡量。结构变动度分析法能综合表现患者住院费用内部构成及变动关系，其数值大小与波动程度成正比[4]。采用Excel 2010处理数据，具体计算方法如下：

结构变动值(value of structure variation，VSV)是事物内部各项目构成比在一定时期内期末与期初的差值。VSV>0，表明某项目比重增加，为正向运动，VSV<0则比重减少，为负向运动。VSV=Xi1-Xi0，i表示费用项目序列号，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i项收入在初期占总费用的比重，Xi1表示第i项收入在期末占总费用的比重。

结构变动度(degree of structure variation，DSV)是指某个医疗收入项目结构变动值的绝对值的总和，DSV=∑|Xi1—Xi0|。反映某事物内部各项目构成比在该时期内的综合变化。

结构变动贡献率即各项目变动值的绝对值在结构变动度中占的比重，用来表示某项目变化对总结构变动的影响大小。结构变动贡献率=|Xi1—Xi0|/DSV×100% (i=1，2，3……)。

2 结果

2.1 该院住院费用构成

2015年，住院费用构成中排前三位的依次是药品费、卫生材料费和化验费，2016年，卫生材料费在住院费用中的比重超过药品费居于首位。体现医务人员技术劳务价值的住院费用，如诊察费、护理费等占比较低。药品费占住院费用比重一直呈下降趋势，变动幅度较大；卫生材料费占住院费用比重一直呈下降趋势；检查费、诊察费、手术费、治疗费等占住院费用比重一直呈上升趋势，变动幅度较小(见表1)。

表1 2015—2019年住院费用构成(%)

2.2 灰色关联分析

(1)关联系数。2015年，药品费的关联系数最大，卫生材料费排第二位。2016—2019年每年的住院费用中，卫生材料费的关联系数最大，其次是药品费(见表2)。

表2 2015—2019年该院住院费用关联系数

(2)关联度和关联序列。表3显示，2015—2019年内各项费用与住院费用的关联度及关联序列从大到小依次为卫生材料费(0.981)、药品费(0.838)、手术费(0.533)、化验费(0.519)、检查费(0.484)、治疗费(0.477)、护理费(0.425)、床位费(0.415)、诊察费(0.406)、其他费用(0.403)。

表3 2015—2019年该院住院费用关联度及关联序列

2.3 结构变动度分析

2.3.1 结构变动值和结构变动度。2015—2019年该院住院费用总结构变动度为31.54%。2015—2016年和2016—2017年住院费用结构变动幅度为12.40%和11.04%，幅度较大，之后呈现缓和状态；药品费在期间内持续呈负向变动，而手术费和检查费在期间内持续呈正向变动，表明药品费在住院费用中所占比重一直呈下降趋势，而手术费和检查费所占比重一直呈上升趋势(见表4)。

表4 2015—2019年住院费用结构变动值和结构变动度

2.3.2 结构变动贡献率。2015—2019年各项费用的结构变动贡献率并不相同。2015—2019年整体而言，结构贡献率位于前4位的依次是药品费(37.92%)、手术费(19.91%)、治疗费(16.74%)和检查费(9.99%)，累计贡献率达84.56%；诊察费、化验费、护理费和床位费结构变动的贡献率较低，说明诊察费、化验费、护理费和床位费不是引起住院费用结构变化的主要因素(见表5)。

表5 2015—2019年住院费用结构变动贡献率(%)

3 讨论

山东省公立医院改革后，该院住院费用结构发生显著变化。2015—2019年整体而言，药品费和卫生材料费占住院费用比重一直呈下降趋势；检查费占住院费用比重一直呈上升趋势；诊察费、手术费、治疗费等技术劳务收入占住院费用比重虽然一直呈上升趋势，但所占比重仍较低。

3.1 药品费控制效果明显，但所占比重仍较高

2015年，药品费在住院费用中所占比重高于卫生材料费；2016年，卫生材料费在住院费用中所占比重首次高于药品费，两者仅相差0.56个百分点。灰色关联分析显示，药品费的关联系数和关联度在所有费用项目中排第二位，仅次于卫生材料费的关联系数和关联度。说明药品费的变化与住院总费用的变化趋势一致性较高，对总费用的影响较大。结构变动度分析进一步显示，药品费在期间内持续呈负向变动，但结构贡献率排首位的还是药品费，提示药品费所占比重在期间内虽一直下降但仍是引起住院费用结构变化的主要因素。说明山东省破除以药养医机制已初获成效，仍需持续关注合理用药指标。这与张田琳等[5]的研究结论一致。

3.2 改革后卫生材料费所占比重最高，需引起重视

通过分析住院费用构成情况得知，2016年，卫生材料费在住院费用中所占比重已经超过药品费占比，之后的时间段里一直保持此种状态。这与杨晓雪等[6]得出的结论大致相同。灰色关联分析显示，卫生材料费与住院费用的关联序、关联系数和关联度(0.981)同样居于首位，提示对住院费用影响最大的是卫生材料费。结构变动度分析进一步显示，2015—2019年整体而言，卫生材料费在期间内持续呈负向变动，结构变动值为-2.28，结构变动率为7.23%，变动幅度较低。对此，该院需继续重点关注卫生材料费在住院费用中所占比重，减少高值耗材的使用率，以降低卫生材料费所占比重。

3.3 检查费所占比重呈现上升趋势

2015—2019年，检查费所占比重虽然较小，但一直呈现上升趋势。灰色关联分析显示，检查费与住院费用的关联序排第五位，关联度为0.484。结构变动度分析进一步显示，检查费在期间内持续呈正向变动，结构贡献率仅次于治疗费排第四位，为9.99%，表明检查费在住院费用中所占比重呈上升趋势，是引起住院费用变化的主要因素。医师过度地依赖高精尖的仪器设备，不仅会造成过度检查的医疗行为，也会导致医师医疗水平退化，医患矛盾加深[7]。该院要从政策影响、大型检查设备购进、医师开具检查行为等方面认真分析检查费持续上升的原因，制定差异化的解决措施，在保证医疗质量的基础上，降低检查费所占比重。

3.4 技术劳务费上调效果明显，但所占比重仍较低

在所有的住院费用构成指标中，体现医务人员技术劳务价值的指标有诊察费、手术费、护理费和治疗费[8]，2015年仅占总住院费用构成的17.71%，2019年占总住院费用构成的29.12%，增长了11.41个百分点。灰色关联分析显示，2015—2019年，诊察费、护理费、其他费用关联系数较小，治疗费、护理费、床位费、诊察费、其他费用关联度较低，关联序列排名靠后。结构变动度分析进一步显示，诊察费、治疗费、手术费的结构变动呈正相关，但诊察费、护理费和床位费结构变动的贡献率较低。这与陈佳林等[9]的研究结论一致。以上均表明该院虽然在上调诊察费、治疗费和手术费等体现医师劳务价值的费用，但此类费用水平仍较低。

4 建议

4.1 强化医院精益管理，关注费用构成

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)医保支付能控制医疗费用不合理增长，促进医院实行精细化成本管控[10]。这种存量改革方式要求医院在现有资源不变的情况下，加强运营管理，采用数据驱动方式，密切关注住院费用各项指标构成，对重点科室的住院费用项目进行重点分析。最终形成医院诊疗更加规范、支出获得合理补偿、医疗技术得以进步的良好局面。对此医院管理者要在明确医院发展定位的基础上，采用精益管理的思想和方法，优化服务流程，保证医疗质量，规范医师行为，减少资源浪费，为实现全院、全员、全过程、全方位的DRG付费方式改革奠定基础。

4.2 重视医疗服务价格改革，调整费用结构

政府相关部门应继续提高站位，加强对医疗服务价格改革的重视程度，努力在“腾空间、调结构”的整体框架中发挥关键枢纽作用[11]。医疗卫生行业不同于其他行业，医院拥有药品、卫生材料等的采购自主权，却没有医疗服务价格的定价权利，造成“买入”和“卖出”之间的不对称。建议这部分缺口资金由医院的技术劳务收入补齐，政府需根据医院收支的实际状况，通过卫生技术评估来衡量医疗卫生技术价值，对制定基于价值医疗领域的医师劳务价格提供依据[12]。通过合理制定医疗服务价格，一方面可缓解医院入不敷出的经营困境，另一方面能体现医务人员劳务价值，调动医务人员的工作积极性。

4.3 依托信息平台，监测费用变化

医院需定期将各项费用指标进行趋势变化分析；与行业内硬实力和软实力相近的医院进行比较；与国内经营水平一流的医院进行比较。通过纵向和横向对比，明确自身的短板和不足，运用鱼骨图等管理工具，科学地分析原因。医院职能科室需实时监控各项费用指标，实行一月一报制度，由主管部门负责牵头，其他部门协同配合。对费用指标偏离正常值的现象及时联系有关科室，查明原因，及时纠正。同时行业内也要提供医院各项费用的比较平台，运用互联网、大数据、云计算等网络手段，帮助医院明确自身各项费用水平和构成在行业内所处的定位，以促进医院在行业内的健康发展。