签约模式下家庭医生助理岗位特点与团队配置优化研究*

朱宇霞，王礼文，李丽秋，孙译宏

(上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心，上海市 201108)

当今世界50多个国家地区建立了家庭医生制度，在保障居民健康福利方面发挥了重要作用[1]。2017年11月底，中国全人群家庭医生签约率达35%，服务覆盖5亿人，厦门市“三师共管”和上海市“1+1+1”组合签约服务模式是目前典型发展模式[2]。上海家庭医生政策推进一直处于全国最前列[1]，于2011年4月，启动闵行、长宁等10个区家庭医生试点[3-4]，家庭医生主要来源于社区卫生服务中心(以下简称社区)的全科医生(general practitioner，GP)[3]，因此家庭医生也称全科医生。因有能力、有资质GP人力资源不足，上海2015年6月发布的新一轮社区卫生服务综合改革与发展(简称综改革)实施意见配套文件中，提出将家庭医生助理(简称GP助理)纳入GP团队[5-6]，主要由临床护士转岗而来的GP助理，功能定位为全力配合GP做好“1+1+1”组合签约、特殊人群健康管理、预约转诊、慢病长处方、公共卫生、慢病随访管理等服务，发挥团队服务重要角色和作用。闵行是医疗卫生体制改革排头兵，如2012年2月，颛桥社区最早设立专职GP助理岗位；2013年，华漕社区也尝试引入GP助理制度[4]。2015年6月原闵行卫生和计划生育委员会成功申报以“1+1+1”组合签约为导向的综改革试点[5]，要求按目标签约辖区居民2 500人左右配置 1名GP和1名GP助理[3]。本研究对新时代GP助理这一新兴群体的岗位职责包括岗位基本情况、任职资格、关键职责等特点及GP团队配置优化进行调研，以明确成员职责分工与合作，激发工作积极性，增强团队合力，提高团队综合服务能力。

1 资料与方法

1.1 文献回顾

在中国知网、万方、维普和PubMed等国内外数据库，以“家庭医生团队”“家庭医生助理”“现状”“服务内容”“服务项目”“护理”等词为主题或关键词检索文献100篇以上，定性梳理上海GP助理工作现状、提供的主要服务项目、服务内涵等。

1.2 半结构化访谈

自行设计访谈提纲，于2019年7—9月，由本课题组成员任访谈员，采用立意抽样法，邀请上海市闵行区AQ社区管理人员、GP和社区管辖签约居民开展半结构化访谈，访谈记录采取编码分析和重要性排序，梳理专职GP助理岗位基本情况、人力配置、专业准入、关键职责、薪酬等情况。

1.2.1 社区管理者和家庭医生访谈。邀请11名管理者和GP代表作为访谈对象，入选标准：(1)在社区卫生领域或全科领域工作年限≥10年；(2)专业技术职称为中级以上；(3)有意愿参与访谈。

1.2.2 社区管辖签约居民访谈。邀请愿意参与访谈的40名社区签约居民代表作为访谈对象，对专职GP助理职责，接受GP助理提供服务、模式建议等进行访谈。

1.3 调查问卷

自行设计调查问卷，于2020年3—10月，采用问卷星平台，对上海市闵行区GP 54名(AQ社区)、GP助理39名(AQ社区35名、JC社区4名)问卷调查，调研闵行区GP助理制度实施实践、团队运行现状、服务项目、培训学习、团队建设、政策建议等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析统计数据，计数资料用百分率表示，采用χ2检验；双侧检验，显著性水平为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献回顾要点

研究表明，上海初期推出的GP助理，主要协助GP承担电子健康档案完善、签约、双向转诊、健康教育、公共卫生服务、处理居民需求等日常辅助工作[2,6]，极大减轻了GP工作压力负担。闵行区试点GP助理制度起步较早，GP助理队伍以女性、专职、护理学、初中级职称背景为主要特点，形成了一定规模，但GP助理层次多样、能力不一，制约了GP助理队伍建设与发展[7]，专业背景、工作性质、从业年限影响GP助理胜任其工作岗位[8]。表1为英国和我国代表地区GP助理岗位特点。

研究表明,成都市武侯区以签约1 000名居民为基数,核心团队人员配置为GP∶GP助理∶健康促进师=1∶1∶1，GP助理工作涉及面广、工作量相对较大[9]；GP助理工作专科护理特色不明显[10]，上海有的社区通过竞聘设置专职助理与团队顾问[11]；职业素养、专业实践、基础知识、管理能力等决定着GP助理的岗位胜任[12]。人员特征方面,国外GP助理常为接受“医生助理”项目培训并取得相应学历或资格的专业人员;我国GP行政助理主要由非医学专业人员经岗位培训后担任,而专职GP助理主要由社区在岗护士等聘任或兼任[13]，两者岗位工作都要求较高、复杂程度高(见表1)。北京、上海等社区已构建了以GP为团队核心和责任主体的、护士作为主要助理人员的服务模式。研究和实际工作表明，药物品种是GP和居民认为最需要改善的一个重要方面[2,14]，社区居民用药需求较大，药师加入GP团队，具有合理用药指导为核心的药学服务优势；健康管理师、健康促进师的参与同样也引起业内人士重视。全科团队建设明确团队成员角色定位,打造良性运作模式,有利于提升团队服务能力[15]。

表1 国内外家庭医生助理岗位主要特点

2.2 半结构访谈结果

2.2.1 管理人员和家庭医生访谈结果。本次访谈对象11名包括4名AQ社区管理人员(1名团队长、2名医务科副科长、1名综合办副科长)和7名家庭医生。访谈结果根据词频和重要性排序，首先，政策和制度方面，GP助理随访下社区、下基层是国家导向，也是社区居民与GP之间的纽带，但关于GP助理制度相关政策无明确规定，各社区处于探索中，无统一规范和固定服务模式；其次，人力资源方面，配置是医生∶助理为1∶1或2∶1，基本匹配；GP助理职称晋升与护士相同；GP助理责任感方面，与病人关系亲密，认真负责，工作上合理安排，辅助工作做得很好，如约病人、随访、联系居委等；服务内容方面，内容和形式多种多样，有上门、面对面、电话随访、微信互动、电话咨询(24小时热线)等；服务效益方面，“健康守门人”愿景好，医生和助理共同下社区巡回医疗，极大地方便了辖区居民，获得居民认可；减少了医保费用支出，产生了健康教育、干预、群体效应。存在主要问题有绩效考核灵活性大，差别大，因人而异，有些影响到工作积极性；条线如精神病、产妇、慢性病等工作量多、杂、广，指标考核多等。

2.2.2 社区管辖签约居民访谈结果。访谈已签约居民，调研人群男10人(25.00%)、女30人(75.00%)，平均年龄68.85±12.35岁，医保类型多数是城镇医保，占比60.00%，城乡居民医保占比37.50%。居民认为GP及助理尽心尽责，管辖人口多，工作量大，下社区量血压、测血糖、送药、上门服务，为民服务做得很好；对GP助理服务满意率为87.50%，服务获得感强。

2.3 问卷调查结果

2.3.1 调研对象基本资料。本次调研，对AQ社区GP发放调查问卷54份，无效问卷0份，有效问卷54份，回收有效率100.00%；对GP助理发放调查问卷35份，未应答问卷1份，回收有效问卷34份，回收有效率97.14%。

如表2所示，GP助理与女性GP在年龄结构(χ2=8.980，P=0.010)、文化程度(χ2=7.401，P=0.007)、职称(χ2=9.572，P=0.002)方面差异有统计学意义。50.00%的GP助理比较年轻，在35岁以下，只有5.88%的助理年龄在45～54岁；和女性GP相比，无硕士学历学位和高级职称(调研女医师中有4位副主任医师)等高层次高素质群体。男性医师只有17名，与女性医师、GP助理人数悬殊。GP助理队伍特点：全部为女性，学历以本科为主，职称以护师、主管护师为主。

表2 AQ社区调研GP和GP助理基本信息[例(%)]

GP助理认为助理入职条件为护理类27人(79.41%)、医药卫生类专业15人(44.12%)且任护理工作3年以上16人(47.06%)。

2.3.2 GP团队运行现状。GP团队服务模式包括GP专职助理、兼职助理制度、GP和GP助理各司其职等形式。GP团队目前由GP+GP助理+公卫医师(GP顾问)组成。GP助理主管部门有家医管理科、防保科、护理部、医务科、GP团队、综合办等；GP团队成员配置建议依次有GP、GP助理、公卫医师、健康管理师、心理咨询师、药师、其他成员等。GP和GP助理在门诊输液、临床预防、上门服务、健康管理、健康体检、下社区巡回医疗、慢病随访、应急保障等服务项目需要团结协作完成。

JC社区4名GP助理(含3名主管护师、1名护师)参与了本次问卷调查，JC社区GP团队组成、服务模式、GP助理入职条件、服务内容和AQ社区一致。

2.3.3 GP助理面临障碍和困境。调研结果显示,目前GP助理服务内容多、公卫条线比重较大、指标较多、临床诊疗性质弱化、绩效激励机制有待优化完善、上级主管部门分散。研究认为应减少公卫条线工作、学校专人负责、因地制宜、不用指标衡量一切，完善各项规章制度。

2.4 GP助理岗位特点

如表3所示，GP助理服务类别分布维度广，服务项目覆盖除了诊疗以外的众多方面，具有范围广、协同性、复杂性、社会性、专业性等特点。

表3 AQ社区GP助理岗位服务项目和主要服务内涵

3 讨论

3.1 由临床护士转岗GP助理优势明显

主要由护士转岗而来的GP助理，将工作内容由疾病护理拓展至疾病预防与控制、健康教育、健康管理和慢病管理等方面，3年护理经验以上护士入职GP助理，与非医疗人员相比，岗位优势明显。但工作范畴比护理工作更广、更复杂，培训项目应根据实践设置调整，如增加公共卫生、流行病学、预防保健等相关知识培训。

3.2 合理制定GP助理岗位职责

从当前关于GP团队服务模式的报道来看，GP助理主要职责是负责GP日常辅助工作，在GP服务团队的运行机制、人员职责及分工方面，仍然存在诸多需要改进的地方，如GP助理与公卫医师、门诊护士岗位职责的划分界定。

3.3 团队服务产生社会经济效益

以家庭医生为核心和责任主体、护士作为主要助理人员的团队服务，为居民提供全面、连续、有效、及时且个性的社区卫生服务，体现了以社区居民为中心的服务理念，提高了居民生活质量，重塑了亲密医患关系。“健康守门人”愿景好，减少了医保费用支出，产生了健康教育、干预、群体效应。

3.4 签约居民对GP助理服务获得感强

社区签约居民认为家庭医生及GP助理管辖人口多，工作量大，下沉社区巡回医疗、送药并指导正确用药，提供上门服务，为民服务尽心尽责，深受百姓欢迎；对GP助理提供的服务获得感强。

3.5 促进GP助理队伍成长成熟

GP助理在GP指导下开展各项工作，拥有相应管理权限、承担相应的责任和义务，职称晋升通道目前是护师系列。目前GP助理面临服务内容多、公卫条线比重较大、考核指标较多等困境，影响护士入职积极性。面对今年突如其来的新冠疫情，GP助理承担道口测体温、发热预检、上门排摸、隔离站点值班等高风险工作，彰显当代助理职业风采和敬业担当。应根据实际情况明确岗位职责、优化完善业务考核、绩效激励机制、减少从业者工作压力，促进助理队伍成长成熟。

3.6 完善相关政策和优化人员配置

完善GP助理相关政策和规章制度，进一步阐明GP助理具体内涵与岗位职责，探索开设GP助理学专业，构建制度化、专业化、系统化教育管理体系，建立独立的职称等级体系。目前以GP及其助理、公卫医师为核心的团队配置，在签约为主的GP服务中发挥主体作用，但鉴于GP团队工作范围广、服务项目多、覆盖所有不同背景、阶层人群，可以考虑健康管理师、心理咨询师、营养师、药师等其他卫生专业技术人员加入团队的可能和优势。

4 结语

GP助理岗位范围广，要求高，服务涉及居委、校园、家庭、居民、患者等不同层面对象；GP助理在为GP减负，提升社区签约居民服务效率和效益，及团队服务中发挥重要角色和作用。探索其他卫生技术人员加入团队的可能和优势，有利于构建团队良性高效运作模式。