互联网医院医务人员常见法律风险点探讨——以某三甲医院互联网医院为例

陈晓华

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏省淮安市 223300)

2015年中共中央国务院出台的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，对医疗健康领域提出了发展目标和具体要求，即“到 2018年在健康医疗领域互联网应用更加丰富，公共服务更加多元，社会服务资源配置不断优化”。同年11月，全国人大发布“十三五”规划，提出健康、医疗、互联网、信息化都将成为“十三五”的重要任务，如发展远程医疗，鼓励社会力量兴办健康服务业，未来推进医疗与互联网技术之间的跨界融合发展等[1]。2018年国家卫生健康委员会和国家中医药管理局《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》，发布了《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》。3个文件的出台，不仅为互联网医疗健康的企业正名，也为互联网医疗服务的发展路径指明了方向。但在实际互联网医疗活动过程中医务人员还是存在一些法律风险。

1 发展现状

以淮安市第一人民医院互联网医院为例，该院2016年3月，依托互联网+技术，以慢性病管理为切入点，成立了江苏省首家基于“互联网+慢性病”管理的互联网医院，随着功能建设不断完善，现已逐步形成有特色、有优势、有成效的多功能系统平台，囊括了线上方便门诊、家庭医生签约、远程视频会诊、预约挂号、诊间结算、线上名医问答、双向转诊、健康管理、体检延伸及分级诊疗、医联体技术支持等功能模块，形成覆盖院前、院中、院后多环节的综合性平台。2019年9月下旬，互联网医院成功与江苏省互联网监管平台完成对接并得到省卫健委的认可，经过市行政审批局的现场审核后，该院也顺利获颁淮安市首家互联网医院执业许可证。在该院实际互联网医院运营过程中也存在一些问题，笔者结合该院运营数据纠纷投诉情况与现行法律规定，分析总结了一些医务人员的法律风险点供大家参考。该院2020年1—9月份运营数据见表1。

表1 2020年1—9月淮安市第一人民医院互联网医院运营数据

作为新生事物，目前我国互联网医院正处于探索发展阶段。由于互联网医院的概念模式不统一、配套政策不完善、行业监管滞后等多种因素，互联网医院在医疗服务模式创新过程中不可避免地存在一些问题与挑战[2]。本文主要针对该互联网医院发展过程中医务人员存在的主要风险点和防范措施进行分析，为互联网医院的安全建设以及智慧医疗的实施提供一些意见和建议。

2 互联网医院医务人员的主要法律风险点分析

该院的互联网医院采取的模式是依托医疗信息共享服务平台，提供线上方便门诊、家庭医生签约、远程视频会诊、预约挂号、诊间结算、线上名医问答、双向转诊、健康管理、体检延伸及分级诊疗、医联体技术支持等功能模块，形成覆盖院前、院中、院后多环节的综合性平台。从实际运行情况看，医务人员开展互联网医疗服务过程中，主要存在以下风险点。

2.1 执业范围、执业地点的风险

该院的互联网医院是基于该院实体医院，依托医疗信息共享服务平台提供医疗服务，其主要工作范围包括线上方便门诊、家庭医生签约、远程视频会诊、预约挂号、诊间结算、线上名医问答、双向转诊、健康管理、体检延伸及分级诊疗、医联体技术支持等功能模块等。从该院互联网医院的功能范围来看，涉及医务人员针对医疗机构以外的患者进行诊疗，其法律风险点主要在医务人员是否超执业范围执业或超执业地点执业。

(1)根据《执业医师法》，医务人员应当按照执业医师证注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗活动。而互联网医院的诊疗范围与实体医疗机构肯定是不一样的，实体医疗机构有科室的划分，互联网医院没有科室划分。医务人员在提供互联网医院医疗服务时可能存在超范围执业的风险，目前我国还没有针对什么样的医师能够在互联网医院开展什么样的医疗活动进行明确规定。

(2)医务人员只能在其所在医疗机构建立的互联网医院提供医疗服务，否则可能涉嫌超执业地点执业。目前的互联网医院模式有很多种，主要分以实体医疗机构为主导，将线上线下医疗服务通过网络互联化(以下简称“第一种模式”)，另一种是以企业或公司为主导，整合各地区的医疗资源，利用互联网平台提供医疗服务(以下简称“第二种模式”)。对于第二种模式，就涉及医务人员多点执业的问题，目前关于多点执业主要是政策性文件，而且规定过于模糊，没有明确的法律规定，因此在实际工作中是有法律风险的。

2.2 互联网医院医务人员的诊疗风险

开展互联网诊疗服务与实体医院的诊疗服务具有较大区别，互联网天然具备开放、互动、虚拟、透明的特征，因此互联网信息的真实性、可靠性本身就可能受到质疑；而医疗又是一个极其复杂，甚至需要多科医务人员共同协作完成的过程，因受限于技术、认知等多种因素，医疗行为结果同样存在不确定性。鉴于上述特点，互联网医院医务人员的诊疗风险较多，应时刻注意。

2.2.1 诊疗范围法律风险点。2018年7月，国家卫健委颁布了《互联网诊疗管理办法(试行)》。该办法第十六条规定：医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。不得对首诊患者开展互联网诊疗活动[3]。

(1)从该条规定可以看出，互联网诊疗服务只能针对复诊患者，首诊患者不得开展互联网诊疗活动。

(2)对复诊患者开展互联网诊疗服务，医务人员必须掌握患者的病历资料，其潜台词是互联网医院与实体医院一定能够实现数据互通，通过互联网诊疗平台能够调阅患者的电子病历。

(3)开展互联网诊疗服务要求医务人员能够确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病，然后才可以针对相同诊断进行复诊。这里首先要求已经在实体医院明确诊断了，其次只能针对相同的诊断进行复诊。如果出现其他情况，还是应当告知患者到实体医院就诊。

2.2.2 诊疗过程法律风险点。

(1)亲自诊查、调查义务的法律风险。《执业医师法》第二十三条以立法的形式，将医师“亲自诊查、调查”作为强制性的执业规则予以规定，即“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料;医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件”[4]。简单解释，就是医师开展医疗服务活动的亲自诊查、调查义务。然而互联网医疗服务，医务人员显然无法实现亲自诊查、调查，在互联网平台上无法像线下诊疗一样当面调查了解患者既往病史和亲自对患者进行检査，缺乏面对面的视、触、叩、听等环节，只能通过患者提供一些单向信息作出诊断和处理，诊疗的准确性势必受到影响，可能会增加误诊风险。这就导致互联网医疗服务过程中极易发生医疗差错或医疗损害。这也是为什么国家卫健委规定不得对首诊患者或者诊断不明的患者开展互联网诊疗活动。

(2)诊疗信息失真的法律风险。由于互联网诊疗活动医患双方是不见面的，无法根据查体、辅助检查等措施或手段跟患者提供的病史症状进行印证，因此对患者提供病史、症状的真实性和准确性都无法保证，另外，由于患者描述主观性较强，医务人员无法像线下治疗一样根据查体、辅助检查等情况综合判断，虽然医务人员能够调取患者的住院病历，但由于门诊病历并非院方保存，医务人员无法全部了解患者的就诊经历，尤其是门诊就诊情况、用药情况等，导致医务人员掌握患者的信息失真，进而出现诊疗错误，导致医疗损害，从而引起医疗纠纷或医疗事故的法律风险。

2.2.3 电子医嘱、处方的法律风险点。互联网诊疗服务，实际上是将所有诊疗信息数据化，其中最重要的就是电子病历和医务人员出具的电子医嘱、处方。这里，我们主要分析电子医嘱、处方的效力问题。根据《处方管理办法》第二条的规定，处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单[5]。从形式上看，互联网诊疗服务中电子医嘱、处方似乎是符合法律规定的，但仍然存在一些风险点：

(1)电子医嘱、处方开具主体的合法性问题。根据《处方管理办法》，处方、医嘱的出具主体应当是具备相应资质的执业医师，但是在互联网诊疗服务过程中，对于出具医嘱、处方的人员是否具备资质很难确定，不排除部分尚未取得执业医师证书的毕业生、实习生[1]代为开具医嘱，由于互联网医疗活动主要通过电子账号登录平台，区别于实体医院诊疗活动中的手工签名和面对面诊疗，对于尚未取得执业医师证书的毕业生、实习生是否在上级医生指导下进行诊疗活动也难以界定和区分。为了解决电子医嘱、电子处方开具主体的合法性问题，本人认为，互联网医疗服务的医务人员根据《电子签名法》应当进行电子签名备案和认证，以保证电子签名的合法性，进而达到电子医嘱、处方开具主体的合法性。

(2)电子医嘱、处方开具时间风险。互联网医疗服务过程中，电子处方的生成、修改及访问等时间的准确性非常重要。然而，目前软件系统采用时间多为服务器时间或互联网时间，很容易因实际时间与互联网时间不一致导致医疗行为时间的真实性受到质疑。严重的甚至可能引发医疗纠纷，因此应当保证互联网时间与实际时间的一致性，尽可能避免时间误差。

2.2.4 医疗纠纷的法律风险点。只要有医疗行为，就可能引发医疗纠纷，这是医学的特殊性决定的，因此互联网医疗服务过程中医务人员同样面临着医疗纠纷的法律风险。互联网医疗服务承担医疗损害责任的方式和主体其实并没有实质的不同，以该院的互联网医疗模式为例，如：某糖尿病复诊患者通过该院网络医院复诊，由于网络复诊时患方未进行肾功能检查，医务人员仍然按照之前住院时的症状予以继续用药，待后来发现已经出现糖尿病肾病时，病情已经较重，患方认为医务人员之前网络复诊时未告知进行相关检查导致延误诊断，进而导致病情加重，遂投诉至该院实体医院，后经双方协商，由实体医院给予了相应补偿。由此可见，该种类型的网络医院引发医疗纠纷，实际上仍然是由实体医院承担医疗损害责任。互联网诊疗服务带来的医疗纠纷风险点主要有如下几点：

(1)医务人员诊疗过错的法律风险。互联网医疗服务实质是与线下医疗服务并无区别，但由于互联网医疗服务的诸多缺陷，例如无法进行亲自查体、无法进行辅助检查等，导致医务人员在诊疗活动中更容易出现医疗差错或疏忽，这就要求我们在开展互联网医疗服务过程中，要对疾病的范围做出选择，危急重症、初诊患者、诊断不明的患者是不能通过互联网医疗进行诊治的。

(2)医疗信息不对称导致的医疗纠纷风险。由于医疗专业知识的不对称性，在互联网医疗诊疗过程中，患者提供的信息基本围绕主诉、病史等语言描述，描述主观性较强，加之缺乏线上线下信息系统的互联互通，医生无法全面获取患者的历史诊疗资料，这些往往会导致较大的诊疗风险和医患纠纷风险。

(3)互联网不当宣传导致的法律风险。一般的医疗纠纷主要是医疗损害赔偿责任纠纷，但也有个别医疗纠纷，不一定是医疗行为存在医疗过错或者医疗过错与医疗损害后果之间存在因果关系导致的。互联网在提供医疗服务过程中的不当宣传也可能导致医疗纠纷，比如对诊疗效果的放大，对医疗风险的回避等均可能导致医疗服务合同纠纷。

2.3 互联网医院医疗服务中护理人员的风险

互联网医疗服务过程中，出现了一种新型的护理模式，我们称为互联网居家护理服务，该院互联网医院也开展了此服务。互联网居家护理服务是指医疗机构通过互联网信息平台派出本机构执业护士为适合在家庭条件下接受医疗护理的患者提供居家护理的服务模式[6]。在开展互联网居家护理服务过程中，护理人员也存在一些法律风险。

2.3.1 因护理设备缺失导致护理质量的法律风险。互联网居家护理服务，由于护理服务开展是在患者家里进行，因此与在医疗机构的护理服务相比，工作条件更加简单，也缺少相应的护理设备，如治疗车、输液架、甚至灯光等因素都可能导致护理质量降低，进而引发护理差错，导致护理人员承担法律责任。

2.3.2 对患者病情的评估或护理行为风险的评估不到位导致的法律风险。互联网居家护理服务过程中，护理人员到场后应当对患者的病情进行初步的评估，比如是否符合开展居家护理服务、即将开展的护理服务是否存在风险，在家庭中开展此服务能否避免或者防范相关风险、出现相关风险后是否能够得到足够的救治。如果护理人员不能够对上述情况做出较为准确的评估，就可能在开展互联网居家护理服务过程中出现风险。例如输液过程中出现输液反应、过敏反应等问题，开展居家护理服务的护理人员能否及时处理并有相应的防范措施。

2.3.3 护理人员的人身安全风险。众所周知，护理人员大多为年轻女性，在开展互联网居家护理服务过程中，由于缺乏自我保护能力，导致护理人员可能存在自身人身安全问题。尤其是开展互联网居家护理服务的过程中，护理人员往往是个人单独前往，服务时间不固定，更加导致风险不可控。

3 互联网医院医务人员如何防范法律风险

3.1 严格遵守现行法律法规

风险防范首先从自身做起，尤其互联网医疗作为一个新的发展事物，很多情况下是在发展中摸索，但是由于医疗服务的特殊性，又与其他行业有着本质的区别，因此在开展互联网医疗服务的过程中严格遵守现行法律法规、规章制度、政策文件是非常必要的。由于互联网医疗涉及的是人们的生命与健康，因此不能像其他行业一样步子迈得太大，任何一个行为都应当谨慎思考、反复斟酌，一定要严格遵守现行法律法规开展诊疗活动，尤其是以下几点：

(1)医务人员只能针对部分常见病、慢性病复诊且明确诊断的患者进行诊疗，患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，必须建议患者至实体医疗机构就诊，不能对首诊患者进行诊疗。

(2)开展互联网诊疗活动，不得开具麻醉药品、精神药品等特殊药品。为6岁以下儿童开具用药处方时，应当确认儿童有监护人和相关专业医师陪伴。

(3)互联网诊疗，医务人员应当为患者建立电子病历，且符合《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范(试行)》等相关文件要求。

(4)互联网医院应当对医务人员进行电子实名认证，有条件的互联网医院甚至可以通过人脸识别等人体特征识别技术加强医务人员管理，从而规避因资质问题引发纠纷。

法律法规是互联网诊疗的基本要求，上面列举的只是其中一部分内容，互联网医院应当对医务人员加强法律法规培训，培训合格后可上岗。

3.2 建立健全互联网医院规章制度

互联网医疗还处于新生发展阶段，存在着严重的法律滞后性，通过分别对涉及互联网医疗的指导意见和相关规范(14个)、互联网医疗相关的法律法规和部门规章(8个)进行梳理，可以发现从发文数量、具体内容和实质性举措等多方面涉及互联网医疗的发展进程已经受到了现行规范框架的制约[7]。为实现我国“互联网+医疗”的发展，促进医疗资源的合理分配，国家有关部门应加强对互联网医疗的调研和立法论证，增强政策法规的前瞻性，从法律层面为“互联网+医疗”发展保驾护航，为互联网医疗服务模式的发展提供明确的法律依据，构建创新性的互联网医疗服务体系，打通互联网医疗从服务外围走入核心的通道[8]。当然，在开展互联网医疗服务的过程中不光是要遵守现行法律法规，还应当建立健全互联网医院的各项规章制度。互联网医院自身也应当严格规范医务人员的服务行为，这不但是对互联网医院平台的保护，也是对医护人员的保护。

3.3 完善保险保障机制

前文提到互联网医院还处于新生阶段，在开展互联网医疗服务的过程中必然会遇到法律风险，除了上述措施以外，互联网医院还应当完善互联网医疗服务的保险保障机制，通过保险的方式将不可控的法律风险进行转嫁。与此同时，保险公司出于保险业务的需要，也会对互联网医院的服务行为进行监督，起到第三方监督服务的作用。

3.4 完善互联网医疗监管体系和安全保障体系

上述3条对策主要针对互联网医院和医务人员自身，从另一个层面，国家、政府及主管部门应当尽快完善互联网医疗服务的相关立法，建立一个完善的监督机制和保障体系。建立患者、互联网医院平台、医务人员、实体医疗机构、监管机构等多方参与的医疗质量治理机制，对提供互联网医疗活动的机构、人员、设备及技术等要素的准入予以把关，明确互联网医疗诊治范围，落实人员资质、平台准入、诊疗行为、处方规范、患者隐私保护等医疗质量风险因素监管[5]。