改良T型法治疗下颌第三磨牙近中阻生牙的疗效观察

李 旭，陈 虎，施六霞

(1.芜湖市第一人民医院 口腔科，安徽 芜湖 241000;2.皖南医学院 口腔医学院，安徽 芜湖 241002)

传统锤凿拔牙术由于患者感受差、手术难度大，临床应用越来越少。采用微创仰角手机、长球钻、长裂钻去骨分冠的微创拔牙技术正逐渐取代传统锤凿拔牙术[1]。近中冠部的邻牙阻力和骨阻力解除后，多数近中阻生齿能很快拔除。利用口腔全景片等影像分析阻生牙牙冠根各方面阻力情况，采用微创拔牙手术器械，可以缩短拔牙操作时间，减少并发症的发生，减轻患者恐惧心理。T型法和三段法是去除下颌近中阻生第三磨牙近中阻力的常规方法[2-3]。第三磨牙牙冠的解剖特点及近中阻生磨牙牙冠所处位置，决定了更好更快地解除冠部阻力对阻生牙拔除有较大影响。笔者采用改良T型截冠法治疗下颌第三磨牙近中阻生牙取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月～2019年2月于芜湖市第一人民医院口腔科门诊就诊的下颌第三磨牙近中阻生牙患者80例，按照随机数字表分为观察组(n=40例)和对照组(n=40例)。观察组男18例，女22例，年龄20～50岁，平均年龄(32.73±7.97)岁；对照组男22例，女18例，年龄20～49岁，平均年龄(34.03±8.46)岁。两组患者性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①临床检查确诊为下颌第三磨牙近中阻生牙；②口腔全景片示牙冠部分萌出或仅在盲袋探及；③双侧近中阻生牙患者仅选一侧牙入组，且两牙手术间隔至少6周；④自愿签署知情同意书。排除标准：①合并有颞下颌关节损伤、阻生齿冠周急性炎症等疾病者；②重要脏器功能障碍或术前服用止痛类药物治疗者；③未按时复诊检查者。

1.2 方法

1.2.1 手术器械及术前准备 牙科 135°反角高速手机(NSK MACH-45，日本)；长裂钻、长球钻(海象，国产)，宽牙挺、根尖挺、反角根尖挺等。拔牙术前常规拍摄口腔全景片，测量阻生牙牙冠根和第二磨牙等数据，观察分析阻力分布，判断对角度及深度情况(见图1)。

A.观察分析阻力分布，判断对角度及深度情况;B.测量阻生牙距离第二磨牙远中的磨钻距离、角度及深度。

1.2.2 手术方法 用2%利多卡因进行下牙槽神经+颊神经+舌神经阻滞麻醉，必兰局部浸润麻醉。麻醉显效后，常规翻瓣，球钻去骨。对照组：去除近中阻力,按全景片所测量距离第二磨牙远中的磨钻距离、角度及深度，先用反角高速涡轮机进行磨切点定位，在前距下颌第二磨牙远中邻面2 mm的阻生牙冠部定点，沿颊舌向缓慢切割阻生牙牙体，直至阻生牙近中与远中基本分离，在操作中以涡轮机测量深度为限，同时注意冷却水降温，以防止对神经管和骨组织造成损伤；用宽牙挺插入磨出的冠部间隙，杠杆力折断冠部；近中部分分瓣，仰角涡轮手机将从颊舌面中点向下颌第二磨牙远中平面切割，保留极薄层牙体，约0.2 mm，牙挺挺断，使近中部分分成颊侧和舌侧两瓣；挺出近中颊舌侧。若术中发现是多根牙，则可用涡轮机在牙颈部根分叉处分根后，再分别挺出牙根，搔刮拔牙窝，复位牙槽骨，缝合伤口，无菌棉球压迫止血，术后口服抗生素3 d，7 d后门诊复诊拆线。观察组：基本同前方法分离近远中，方法改为设计近远中切割方向为向底部冠根釉牙骨质界，形成近中为上小底大的近梯形结构。在近中牙冠颊侧四分之一处斜向约30°，从远端向近端磨至距下颌第二磨牙远中平面约0.3 mm处，其切割最大距离不超过设计长度以防止对第二磨牙牙根造成损伤。同法在近中舌侧三分之一磨切，牙挺进入两个间隙，挺断，使近中部分分成颊侧、中间和舌侧三瓣，根尖挺挺松已分离冠部各瓣，血管钳取出。近中阻力去除后，常规拔除残余牙体。两组患者拔牙术后予阿莫西林、甲硝唑消炎治疗3 d，拔牙术后24 h复诊，观察疼痛、肿胀及张口功能的情况。

1.3 观察指标 ①手术时间。从切开翻瓣开始计时，术牙牙根完全取出计时结束。②患者疼痛反应。拔牙术后24 h采用数字疼痛分级法(numerical rating scale,NRS)评定术后疼痛。0～3分为无疼痛或轻微疼痛，常规不需服用止痛药；4～6分为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，需服用止痛药；7～10分为重度疼痛，患者疼痛剧烈，对日常生活造成明显影响。③术后肿胀。拔牙术后24 h对患者面部肿胀进行评定，轻度：患者术后无肿胀或轻微肿胀，面部双侧对比无差异；中度：面部外观可见术侧轻度肿胀，有左右侧差异；重度：术侧可见明显肿胀。④张口功能。拔牙术后24 h对患者张口功能进行评定，张口度在2.0 cm以上的为轻度受限或正常；张口度在1.0～2.0 cm为中度受限；张口度在1.0 cm以下的为重度受限。

2 结果

2.1 两组患者拔牙所需时间比较 观察组患者拔除下颌第三磨牙近中阻生牙所需平均时间[(41.25±6.13)min]低于对照组[(45.47±6.49)min]，差异有统计学意义(t=2.990，P=0.004)。

2.2 两组患者拔牙后疼痛情况比较 观察组拔牙术后24 h NRS疼痛评分低于对照组(P<0.05)，且观察组患者拔牙术后24 h疼痛程度低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者拔牙24 h后疼痛情况比较

2.3 两组患者拔牙术后面部肿胀及张口功能比较 观察组患者拔牙术后24 h面部肿胀程度低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者拔牙24 h后面部肿胀及张口功能比较[n=40，n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，观察组患者拔牙时间、术后24 h疼痛、面部肿胀及张口功能优于对照组(P<0.05)，说明在下颌近中阻生第三磨牙拔除术中，采用改良T型法拔牙具有速度快、反应轻的优势。利用术前全景片和口内检查明确阻生牙冠根分界，设计去冠部位，指导手术进行，改良去冠法可有效减少去骨量，一般不损伤骨膜，具有减少手术创伤的作用。改良去冠法通过尽可能多地去除阻生牙冠部牙体组织，为后续部分牙体脱离创造更大的操作空间，由于年轻患者牙囊组织较多，牙槽骨与牙体之间间隙较大，去冠后手术可迅速结束。

因一般阻生牙拔除术均在局麻下完成，传统锤凿拔牙产生冲击震动，容易损伤下颌骨、颞颌关节及牙周组织，患者手术感受较差。应用反角高速手机联合长裂钻长球钻拔牙法,患者在拔牙过程中的恐惧感明显减少,术后疼痛感也有所减轻[4-5]，这样术中、术后反应相对都较轻。在磨钻切割牙冠时患者基本没有特殊不适，对医生的手术操作没有抵抗动作。手术过程中使用负压吸引器以保证术野清晰，保证手术顺利的同时能很好地保护口腔软组织[6]。根据阻生牙在颌骨内位置、冠周围骨量、冠离方向角度以及分冠后各瓣大小确定去骨的部位和去骨量[7]。

在第三磨牙近中阻生牙拔除术中，利用术前全景片和口内检查明确阻生牙冠根分界，进行阻力分析，设计去冠部位，决定手术方案，可以减少手术时间，降低术中、术后并发症的发生率。在近中冠去除后，骨阻力一般集中在冠根部的远中，以冠部远中颊侧骨皮质阻力最大，至根部舌侧远中骨阻力逐渐减小[8]。解除水平阻生及近中阻生牙的邻牙阻力时，一般采用截冠法，以釉牙骨质界为标准，颊舌向切割牙冠，注意保护舌侧黏骨膜、舌神经。避免由于切割过深损伤牙槽骨导致的术中出血，一般保留下方牙体约0.5 mm。双根或多根牙可结合翻瓣后探查及术前影像资料,继续使用高速涡轮手机在牙颈部根分叉处分根后，再分别用牙铤挺出牙根[9]。

术后软组织肿胀程度与术中去骨量大小、颊侧骨膜剥离量有关，与术后创口缝合也有关系，去骨量及骨膜剥离量较大的病例，创口不可过于缝合严密，以免影响伤口引流，同时术后48 h间断冷敷可减轻术后肿胀程度，本研究涉及的术后肿胀病例均在术后3 d左右缓解。在使用普通高速涡轮机进行去冠去骨等操作时如不慎，则会出现较重肿胀，术后恢复时间亦较长，这与高压气流通过切口进入皮下形成气肿有关系[10]。

与T型法相比，改良T型法在拔除下颌第三磨牙近中阻生牙时，具有操作时间短，术后疼痛、肿胀轻，张口功能恢复快等优势，值得重视及应用。