肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者RDW-CV与Child-Pugh分级的关系

陈 燕，付 冲，李 敏，张焰平

(安徽医科大学附属安庆医院 消化内科，安徽 安庆 246000)

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是测量循环红细胞大小变化和异质性的指标[1],常用红细胞体积大小的变异系数(RDW-CV)来表示，正常值12%～15%。这是一个公认的用于确定贫血病因的参数，特别是对地中海贫血、巨幼细胞性贫血以及缺铁性贫血的鉴别诊断。RDW也被报道为多种病理条件下病死率的预测因子，有研究表明其上升与冠心病、心力衰竭、肺动脉高压、肺栓塞、炎症性肠病、肾功能衰竭、中风、败血症等多种疾病的有害转归有关[2-5]。另外，酒精性或非酒精性肝病患者的RDW也会升高[6]。Lou等的一份报道发现，在乙型肝炎患者中，RDW增加与不良的短期预后相关[7]。

本研究中，我们提供了175例肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血住院患者的临床和理化实验相关数据，探讨RDW-CV与肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的肝硬化严重程度之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2019年12月在安徽医科大学附属安庆医院住院的175例肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血的患者作为研究对象。根据中华医学会肝病学分会建立的标准诊断肝硬化[8]，肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，可根据病史、体格检查结果、生化检查、内窥镜检查、超声检查和(或)其他影像学检查特征诊断为肝硬化，并在入院后行胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血。记录入院时的临床和实验室特征，包括血压、心率、RDW、血清胆红素、白蛋白、肌酐、血尿素氮、凝血酶原时间、白细胞计数、血小板、血红蛋白，肝硬化患者的Child-Pugh评分方法如表1(A级：5～6分；B级：7～9分；C级：≥10分 )。

表1 Child-Pugh评分

1.2 检测方法及标准 入院后立即采集静脉血置于5 mL肝素钠抗凝细胞制备真空采血管(北京中西远大，SWC02-4)，血常规的测定使用自动血细胞记数仪(南京贝登，Countess C10227)，其余生化参数的测定使用全自动生化分析仪(长峰医疗器械公司，COBAS C311)。

1.3 观测指标 选取不同Child-Pugh评分的肝硬化患者的RDW-CV值，并计算两者之间的相关性以及RDW的ROC 曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度作为观察指标。

2 结果

2.1 基线资料 男性110例，女性65例，乙型肝炎肝硬化86例，血吸虫肝硬化36例，酒精性肝硬化11例，自身免疫性肝硬化5例，乙型肝炎合并血吸虫肝硬6例，不明原因肝硬化31例，病情程度依据Child-Pugh评分标准将患者分为A级73例，B级77例，C级25例，其临床特征见表2。

表2 受试者的人口统计学和临床特征

2.2 肝硬化患者Child-Pugh评分值与RDW-CV的相关性 结果显示，C组尿素氮值高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；而A组和B组、B组和C组间尿素氮值差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；本研究显示Child-Pugh评分值与RDW-CV呈正相关(r=0.326，P<0.01)。

表3 各组血尿素氮结果比较

2.3 RDW-CV在诊断不同Child-Pugh评分肝硬化的价值 以14.85%作为RDW-CV诊断Child-Pugh A与B的最佳截断点，由此得出其对应灵敏度、特异度、AUC分别为0.844(65/77)、0.384(28/73)、0.580，95%CI为(0.487，0.672)；以17.40%作为RDW-CV诊断Child-Pugh B与C的最佳截断点，由此得出其对应灵敏度、特异度、AUC为0.600(15/25)、0.818(63/77)、0.697，95%CI为(0.571，0.823)，见图1。

A.RDW-CV在诊断Child-Pugh A与B的肝硬化的ROC 曲线；B.RDW-CV在诊断Child-Pugh B与C的肝硬化的ROC 曲线。

3 讨论

在我国，HBV感染率为7%～8%[9]。对于慢性肝炎患者，部分会发展为肝硬化，甚至是肝癌。有研究[10]表明原发性肝癌和肝硬化患者的RDW高于慢性肝炎患者，RDW可能随着HBV相关性肝病的加重而增加，该结论与本研究结果相符；另外这项研究还显示RDW的增加可能不仅与病毒感染有关，而且与肝损害的严重程度有关。因此，RDW的实用性可能适用于多种肝脏疾病。

RDW与公认的肝脏疾病相关的预后参数相比，血清胆红素的半衰期为10 h[11]，血小板为4 d[12]，白蛋白为10～ 20 d[13]，肌酐和胆红素可以在治疗后改变，这些参数主要反映了近期肝脏损害的严重程度。相比之下，红细胞的寿命约为130 d[14]，RDW可以较长时间反映病情的严重程度。因此，相对于其他参数，RDW可能是一个更稳定的指标参数。肝脏疾病中RDW升高的机制可能有如下几点：①炎症是肝脏疾病的典型特征，这一观点已被广泛接受。炎症反应与RDW升高之间的关系已经被证实。RDW与可溶性肿瘤坏死因子受体和C-反应蛋白等炎症标志有关，慢性炎症状态可抑制红细胞成熟，使得更多的网状细胞进入外周循环，从而导致RDW升高，另外，还可抑制促红细胞生成素的产生，诱导对促红细胞生成素的抵抗，降低铁的生物利用度[15]。②有报道RDW增加与肾损伤有关。有文献记载，肝病患者肾功能损害的发生率高于一般人群，这些发现证实了肝病患者的血清肌酐水平升高[16]。③营养缺乏症在肝病患者中很常见，并且已经显示，与健康对照相比，这些患者的叶酸水平较低。叶酸减少可能会影响造血功能，从而扩大红细胞的异质性[17]。④门静脉高压症可引起脾功能亢进，从而加速红细胞破坏。红细胞寿命的缩短可能会促进从骨髓释放更多的未成熟红细胞进入循环中[18]。

本研究中，根据Pearson相关性分析，患者RDW-CV水平与患者Child-Pugh评分严重程度呈正相关(r=0.326,P<0.01)，入院时RDW-CV是预测肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血预后的指标，RDW-CV越高表明Child-Pugh评分越高。

综上所述，本研究提示RDW-CV是一个有意义的肝脏疾病预后指标。对临床上早期诊断肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的严重程度有一定价值，能合理有效地指导临床治疗，尽早实施干预措施，降低医疗费用，可以作为肝硬化病情监测的有效血液学指标。