红细胞分布宽度在呼吸机相关肺炎患者预后中的评估价值

申良红，刘米莉，王凤霞

(新疆维吾尔自治区人民医院 1.新疆急救中心；2.心脏内科，新疆 乌鲁木齐 830001)

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属VAP范畴[1]。研究表明，VAP占重症监护病房(intensive care unit，ICU)内感染总数的25.0%，发生VAP后住院时间延长7～10 d，大幅增加治疗费用；VAP也是导致重症患者死亡的直接原因，由其引起的相关病死率高达15.5%～38.2%[2]。近期多项[3-5]关于VAP预后的研究发表，但均未获得令人满意的结果。因VAP患者原发病及并发症互相影响，所以早期评估对VAP患者治疗及预后有重要意义。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是反映红细胞体积异质性的参数。近年来被证实与腹腔脓毒症、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征[6-8]等疾病预后密切相关。本研究拟通过RDW对VAP患者的预后进行评估，并与急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分、乳酸(lactate,Lac)、降钙素原(procalcitonin,PCT)等ICU常用预测指标进行比较，分析其对VAP预后的预测价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究方法，选取2019年1～12月入住新疆维吾尔自治区人民医院急救中心监护室并发VAP的患者，本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准。纳入标准：VAP诊断标准[9]，①胸部X线片可见新发生的或进展性的浸润阴影；②体温>38℃或<36℃；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；④气管支气管内出现脓性分泌物；⑤年龄≥18岁。排除标准：①治疗期间接受过输注悬浮红细胞；②治疗期间使用促红细胞生成素、环孢素、叶酸、维生素B12等；③血液系统恶性肿瘤，近期化疗；④妊娠期。剔除标准：①观察资料不完整；②治疗过程发生严重不良事件的患者。

1.2 分组及观察指标 根据28 d预后将患者分为生存组和死亡组。收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、既往基础疾病；记录转入ICU 24 h内各项实验室指标，计算APACHEⅡ评分；记录转入监护室24 h Lac、PCT、RDW。记录观察期间机械通气时间、ICU治疗时间。

2 结果

2.1 不同预后VAP患者一般情况比较 最终纳入VAP患者79例，其中男54例，女25例；根据28 d预后分为生存组患者55例，死亡组患者24例。两组患者基线资料均衡，差异均无统计学意义(P>0.05)。死亡组患者机械通气时间高于生存组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者ICU住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同预后VAP患者一般情况比较

2.2 不同预后VAP患者各项指标比较 死亡组患者在RDW、Lac、PCT、APACHE Ⅱ评分方面高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后VAP患者各项指标比较

2.3 各项指标对VAP患者预后的预测价值 ROC曲线显示，RDW对VAP患者28 d 的病死率有很高预测价值，AUC为0.942； Lac和APACHE Ⅱ评分对VAP患者28 d的病死率有较高预测价值，AUC分别为0.772、0.718，PCT对VAP患者28 d 病死率未见明显预测价值，AUC为0.601。见图1、表3。

图1 各项指标预测VAP患者28 d病死率的ROC 曲线

表3 不同指标对VAP患者28 d病死率的预测价值

3 讨论

VAP延长患者ICU内住院时间，间接或直接增加患者病死率。故早期评估VAP患者危重程度对预后有极大的帮助。本研究选用近年来评估VAP预后常用指标与RDW相对比。

Lac是体内无氧代谢的终末产物，是反映脓毒症患者组织氧供、代谢状态及灌注量的重要指标，可反映组织灌注程度。本研究中死亡组患者Lac程度进入观察时高于生存组，对VAP患者28 d 病死率的有较高预测价值，与一项[10]纳入观察198例VAP患者的回顾性研究结果相符，该研究指出，动脉血乳酸值、早期乳酸清除率与VAP患者病情预后密切相关,可有效预测患者预后。

PTC由甲状腺细胞分泌，当机体发生严重的细菌、真菌、寄生虫感染时，可迅速升高，多用于感染性疾病的诊断。PCT在VAP中具有较高的诊断价值，可反映病情的严重程度，被作为该疾病早期诊断及预后评价的重要指标[11]。本研究中死亡组患者PTC高于生存组，对VAP患者28 d 病死率有一定的预测价值。

APACHE Ⅱ评分是重症专业评估危重病患者最常用的评分工具，可真实客观地评价患者的预后。APACHE Ⅱ评分与病死率直接相关，APACHE Ⅱ<10分时死亡风险小，10～20分时病死率约50%，>20分时病死率超过80%[12]。本研究中死亡组患者APACHE Ⅱ评分高于生存组，对VAP患者预后具有较高的诊断价值，其中死亡组患者平均分达(18.58±2.12)分，接近该评分系统病死率预测。

RDW是血常规的一项重要指标，是反映红细胞体积异质性的参数，其数值越高提示样本红细胞的体积变异率越大，早期用于鉴别各种贫血、造血异常或先天性红细胞异常。RDW被证明是ICU重症感染患者预后的重要预测指标，尤其是在革兰阴性杆菌感染的患者[13]。RDW变异率增加可被视为脓毒症时体内一系列炎症因子作用于机体的综合反应，有研究[14]证实感染后机体产生大量的炎症因子，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6等，可造成幼稚红细胞生成增加，当骨髓内不成熟的红细胞进入外周血后会导致RDW升高。同时炎症因子抑制叶酸和维生素B12等促进红细胞成熟因子，使大量未成熟红细胞释放入血液，也可增加红细胞异质性。本研究结果同样也证实，RDW对VAP的预后具有很高的价值，AUC达到0.942，预测价值高于Lac、APACHE Ⅱ评分及PCT。

综上所述，RDW是血常规中可作为评估VAP预后的重要指标，在临床工作中容易获取，不增加治疗费用，值得推广。但本研究属于单中心回顾性研究，存在样本量较少、偏倚较大的局限性。希望有更多的研究者揭示RDW与炎症反应的具体信号通路，证实RDW不仅可评估重症感染患者预后，还可反映患者既往身体健康水平。