三种方法治疗血液透析继发SHPT 及肾性贫血患者的疗效研究

樊 妞，赵 瑛，贾 萌，张希友

（1. 首都医科大学附属北京世纪坛医院血液肾内淋巴瘤科，北京 100007；2. 衡水市人民医院内分泌科，衡水 053000）

继发SHPT 是终末期肾病维持性血液透析患者的常见并发症，通常是由于缺乏维生素D、慢性肾功能不全等导致的，肾性贫血也是其常见并发症之一，主要表现为骨痛、骨骼畸形、转移性钙，从而导致心血管死亡的增加，严重影响患者的生活质量［1～2］。临床通常使用药物治疗该病，常见药物有骨化三醇、西那卡塞等药物。骨化三醇是维生素D3 经肝脏代谢为抗佝偻病活性最强的1，25-二羟代谢物，能够促进肠道钙的吸收，口服后不需代谢活化，直接由小肠吸收，部分由肾脏降解［3～4］。西那卡塞被称为拟钙剂的新一类化合物中第一个药物，能够激活甲状旁腺中的钙受体，控制患者血钙、血磷和甲状旁腺激素的分泌［5～6］。但是两种药物单独治疗效果并不明显，且对肾性贫血患者效果不明确。有研究发现，西那卡塞联合骨化三醇治疗该病能提高患者的临床疗效。但是临床上关于三种方法治疗该病的相关报道较少，因此，本研究旨在探讨三种方法治疗血液透析继发SHPT 及肾性贫血患者的疗效研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年6 月～2019 年6 月我院接诊的血液透析继发SHPT 及肾性贫血患者60 例进行研究。采用随机数表法将患者分为A 组、B 组、C 组，各20 例，A 组患者男11 例，女9 例；年龄31～68 岁，平均（48.71±3.56）岁，透析龄11～112 月，平均（52.34±15.25）月；B 组患者男10 例，女10 例；年龄32～69 岁，平均（48.75±3.62）岁，透析龄12～115 月，平均（52.42±15.53）月；C 组患者男12 例，女8 例；年龄33～70 岁，平均（48.64±3.42）岁，透析龄12～114 月，平均（52.41±15.35）月，三组患者性别、年龄等一般资料比较差异不显著，具有可比性。

纳入标准［7］：（1）符合《继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗》诊断标准；（2）透析时间≥6 月；（3）未长期进行维生素D 治疗者。排除标准（1）合并其他恶性肿瘤转移者；（2）血液疾病者；（3）合并全身各系统感染；（4）存在使用骨化三醇禁忌，包括高钙血症和血管、瓣膜严重钙化等；（4）妊娠期妇女。

1.2 方法 A 组患者给予西那卡塞，西那卡塞（规格：25mg，生产厂家：江苏嘉逸医药有限公司，国药准字：H20203165）25mg，口服。1d1 次。骨化三醇（规格：0.25g，生产厂家：正大制药（青岛）有限公司国药准字：H20030491）0.25g 口服，1d 1 次。

B 组患者单纯给予骨化三醇，骨化三醇（规格：0.25g，生产厂家：正大制药（青岛）有限公司，国药准字：H20030491，冲击治疗剂量为 2g/ 次，2 次 / 周，透析后服用。

C 组患者单纯给予西那卡塞，西那卡塞（规格：25mg，生产厂家：江苏嘉逸医药有限公司，国药准字：H20203165）25 mg1d，随后根据血钙和患者耐受情况，每2～4 周调整1 次剂量，最大剂量75 mg/d。

1.3 观察指标 采集患者5mL 空腹静脉血，抗凝后，以3000r·min-1的速度进行离心，时间10min，提取上层血清后，置于零下20℃的冷冻箱内存储以备检测，iPTH、ALP 测定采用酶联免疫吸附法；采用日本Sysmex公司SE-9000 全自动血细胞分析仪检测记录患者Hb、Hct 含量变化情况；观察记录EPO 使用量情况及不良反应发生情况。

疗效评定标准［7］：显效：骨痛、骨折、骨骼畸形等临床症状消失，SHPT 相关血生化指标水平（血清iPTH、ALP、钙、磷），贫血指标（血清Hb、Hct、EPO）水平恢复正常；有效：临床症状基本消失，SHPT 相关血生化指标水平和贫血指标水平基本恢复正常；无效：临床症状无改善或加重。显效+有效=总有效率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0 软件包处理，计量资料用mean±SD 表示，均为正态分布，组间比较使用独立样本t 检验，多组比较采用方差分析，计数资料以率表示，χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者疗效比较 A 组患者总有效率为85.00%，显著高于B 组和C 组的50.00%、55.00%，差异具有统计学意义，（P＜0.05），见表1。

2.2 三组患者SHPT 相关血生化指标水平比较 治疗前，三组患者血清iPTH、ALP、钙、磷水平对比，无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，患者血清iPTH、ALP、钙、磷水平下降，A 组低于B 组和C 组，（P＜0.05），见表2。

2.3 三组患者贫血指标水平比较 治疗前，三组患者血清Hb、Hct、EPO 水平对比，无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，患者血清Hb、Hct 水平上升，EPO 水平下降，A组Hb、Hct 水平高于B 组和C 组，EPO 水平低于B 组和C 组（P＜0.05），见表3。

表1 三组患者疗效比较［n（%）］

表2 三组患者SHPT相关指标水平比较

表3 三组患者贫血指标水平比较

2.4 三组患者不良反应发生情况比较 三组患者不良反应总发生率分别为10.00%、40.00%、45.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

SHPT 是血液透析患者常见并发症，是由于钙磷代谢紊乱，导致的甲状旁腺长期低血钙或高血磷刺激分泌的，且随着血液透析时间的延长，发生率呈逐渐上升趋势［8］。SHPT 的发病机制较为复杂，其中以钙血症、高磷血症及肾脏生成骨化三醇障碍发生发展中起到至关重要的作用［9］。肾性贫血是由于肾功能受损导致的正色素正细胞性、增生低下性贫血，也是血液透析的并发症之一，主要是由于促红细胞生成素生成减少导致的［10～11］。继发SHPT 及肾性贫血都是血液透析的严重并发症，其治疗与血液透析患者的预后息息相关。

骨化三醇为非选择性维生素 D 受体激动，能够通过模拟内源性维生素D，技术甲状旁腺细胞的维生素D受体，导致PTH 的合成降低，增加骨矿化密度，同时促进成骨细胞产生促进骨质形成的相关细胞因子［12～13］。西那卡塞能够直接激活钙敏感受体江西甲状旁腺激素，能够降低血钙和血磷［14］。有研究显示，骨化三醇联合西那卡治疗血液透析继发SHPT 效果明显，且能改善肾性贫血患者的临床症状［15］。本研究结果显示，两种药物联合治疗的患者临床总有效率高达95.00%，明显高于单独治疗的患者，且不良反应总发生率为10.00%，也低于单独治疗的患者。说明，联合治疗安全有效，可明显提高患者的临床疗效，降低不良反应发生率。汪涛［16］等研究表明，西那卡塞联合骨化三醇可明显提高透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效，与本研究结果相似。iPTH 是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素，能够调节体内钙和磷的代谢，促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄，同时还间接促进肠道对钙离子的吸收；ALP 是一种广泛分布于人体肝脏、骨骼和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶；钙是一种金属元素，是人类骨、齿的主要无机成分，骨骼通过不断的成骨作用使骨钙与血钙保持动态平衡；磷存在于人体所有细胞中，能够维持肾脏正常机能和传达神经刺激［17］。本研究结果显示，两种药物联合治疗的患者iPTH、ALP、钙、磷水平明显低于单独治疗的患者，分析是因为西那卡塞作为第一个被FDA 批准的CaSR 激动剂，能够增加甲状旁腺细胞膜上的钙敏感性，从而减少血清PTH 分泌的信号，降低血钙浓度；骨化三醇药对钙磷代谢的调节及降低iPTH 方面也有较强的优势，能够抑制PTH 原的转录过程，从而减少甲状旁腺细胞的增殖，两种药物联合治疗，改善患者临床指标更为明显。

Hb 是红细胞的主要组成部分，在气体运输方面占极为重要的地位，能很好的反映贫血程度；Hct 指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞占全血的容积比，能够间接反映红细胞数量大小及体积；EPO 是一种人体内源性糖蛋白激素，能够刺激红细胞生成，同时促进骨髓内红系定向干细胞分化为红系母细胞的血红蛋白合成以及骨髓内网织红细胞和红细胞的释放［18～19］。国外研究表明，西那卡塞联合骨化三醇用于治疗肾性贫血有较好的疗效，可明显改善患者的各项指标［20］。本研究结果显示，两种药物联合治疗的患者Hb、Hct、EPO 水平改善情况明显优于单独治疗的患者，提示，联合治疗能明显改善患者贫血指标。分析是因为西那卡塞能使骨代谢指标恢复正常，降低患者血钙、血磷；而骨化三醇则能间接促进小肠对钙的吸收，提高患者血钙水平，从而刺激骨细胞活性，增加骨矿化密度，两种药物联合治疗，弥补单一药物治疗的不足。

血液透析继发SHPT 及肾性贫血患者采用西那卡塞联合常规剂量骨化三醇优势明显，减少不良反应发生情况，值得临床推广。