肾透明细胞肉瘤病例报道1例并文献复习

陈伟，梁朝朝

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所泌尿 生殖系统疾病安徽省重点实验室，安徽 合肥 230000)

0 引言

肾透明细胞肉瘤(Clearcellsarcomaofthekidney，CCSK)是较为罕见的儿童期肾脏恶性肿瘤。根据相关统计提示CCSK约占儿童时期原发性肾脏肿瘤的3%-5%[1]。其发病率仅次于Wilm’s瘤，位于儿童肾恶性肿瘤的第二位[2]。CCSK具有易转移、易复发、预后不良的特点，因此，提高对CCSK相关临床特点及诊断、治疗措施的认识尤为重要。本文将对我院近期收治的一例CCSK患者的基本情况进行介绍，结合文献复习汇报如下。

1 病例资料

患者男性，16岁，系2020年1月份无明显诱因下出现右侧腰部疼痛不适入院，泌尿系CT提示：右肾上极巨大软组织肿块影，大小约114mm*103mm*126mm，内部密度不均匀，呈高低混杂密度，见液化坏死及囊变，增强后不均匀强化。后腹膜及腹腔内多发中小淋巴结影。诊断考虑右肾巨大占位，肾母细胞瘤可能(图1)。于2020/1/20行经腹右肾根治性切除术，术后病理提示：肾上极恶性肿瘤，组织学图像结合免疫组化结果，符合肾透明细胞肉瘤，部分区域伴坏死；肿瘤呈多灶性分布，最大者约12cm*7cm*6cm，其余直径约1.5cm-6cm(图2)。免 疫 组 化 结 果：Vim(+)，Bcl-2(+)，CD34(-)，S-100(-)，Desmin(-)，CD99(+)，CK(-)，EMA(-)，P53(-)，NSE(-)，RCC(-)， WT-1(-)，CD117(-)，Ki-67(+，约40%)。术后患者于外院进一步治疗，半年后因全身多发转移去世。

图1 泌尿系CT

图2 病理结果

2 讨论

CCSK多发于儿童，Zeki等[3]报道该病可发生于1-8岁儿童，平均发病年龄约36个月，其中男女比例约1：1，仅有少量文献报道该病发生于青少年及成人[4,5]。因其具有易发生骨转移的特点，既往也被称为儿童骨转移性肿瘤。转移多发生于颅骨、脊柱、骨盆等部位。但相关统计表明CCSK转移的部位依次为淋巴结转移、骨转移、肺转移、肝转移。大部分报道的CCSK均发生于单侧肾脏，仅有少量文献报道双侧肾透明细胞肉瘤[6]。

CCSK的发病机制目前还不明确，BCOR基因突变可能与CCSK的发生存在着一定的关联。Argani等[7]研究表明超过90%的CCSK患者中存在着BCOR基因重复突变的情况，但是在其他的儿童肾脏肿瘤中却没有出现这种情况。Colin等[8]研究提示丝裂原活化蛋白激酶信号异常可能是CCSK的致癌基础。CCSK细胞中存在着YWHAE和NUTM2基因的融合，表达YWHAE-NUTM2的细胞表现出更大的细胞迁移能力。通过基因和蛋白表达的研究表明其存在MAPK/PI3K-AKT信号转导失调，通过中和抗体阻断这些信号通路，可减弱细胞的迁移优势。

CCSK通常表现为肾脏单发的巨大肿块，切面为白色至浅灰色，肿块可挤压扭曲周围相邻的健康肾脏组织。肿瘤切面可出现粘液样变或囊性变，伴有出血坏死灶。一般与临近的正常肾脏组织具有较明显的分界[9]。肿瘤成分在镜下表现为疏松、局部致密的肿瘤间质，实质由圆形或卵圆形细胞组成，并被树突状纤维分隔[10]。Muhammad等[11]研究了BCOR抗体在CCSK诊断中的价值，该研究共纳入12例CCSK患者，12例Wilm’s瘤和3例先天性中胚层肾瘤患者，结果发现12例CCSK患者中有11例BCOR 免疫组化阳性，其中8例出现强染色，Wilm’s瘤和先天性中胚层肾瘤均无阳性。近期的一项研究中表明Cyclin D1在CCSK的诊断中存在一定的价值，CCSK和上皮成分为主的Wilm’s瘤病例中Cyclin D1呈强阳性，而在囊胚成分为主的Wilm’s瘤中Cyclin D1呈阴性[12]。2020年的一项研究表明联合使用CCND1、TLE1和BCOR免疫染色是一组可靠的CCSK辅助诊断工具[13]。Annalisa等[14]通过基因测序证实了BCOR-ITD是CCSK的共同特征。在复发的CCSK患者中，多达12%的患者存在t(10；17)(q22；p13)染色体易位的情况，由此导致的YWHAE基因与NUTM2B或NUTM2E的基因融合也是分子遗传学方面诊断CCSK的重要工具[15]。BCOR-ITD和YWHAE-NUTM2B/E虽然在诊断CCSK方面具有较为重要的作用，但少数患者也存在着其他类型的基因改变。Hyojeong等[16]报道了缺乏BCOR-ITD或YWHE-NUTM2B/E基因融合的CCSK患者存在BCORCCNB3的基因融合，因此对所有缺乏BCOR-ITD或YWHENUTM2B/E基因融合的CCSK可疑患者进行BCOR-CCNB3融合检测是一种可行的诊断办法。

通常认为CCSK预后较差，其治疗方式主要包括手术治疗、放疗及化疗，但近期随着包括放疗和化疗在内的多模式治疗方案的实施，患者的无病生存率已经达到了80%[17]。Seibel等[18]进行的MWTS-5研究中将环磷酰胺和依托泊苷纳入CCSK的治疗，以此改善患者的EFS和OS，研究中共纳入108位患者，中位随访时间为9.7年，五年的EFS和OS分别为79%和90%。近期的一项研究中纳入了7名晚期CCSK患者，术前接受肾动脉栓塞化疗术，栓塞剂由顺铂、吡柔比星、长春新碱和碘油组成。栓塞后再行三周长春新碱，环磷酰胺和依托泊苷联合的新辅助化疗。接着再行肾切除术，术后继续放疗和化疗。术后随访结果显示，中位随访时间为49.5个月，5位患者无复发生存[19]。分子靶向药物在CCSK的治疗中也起到了一定的作用。2016年的一项研究中报道了VEGFR2高表达的CCSK转移患者在标准化疗方案耐药的情况下使用索拉非尼治疗完全有效[20]。放疗在部分CCSK患者中存在一定的价值，2018年的研究中建议局部II-III期CCSK的患者应接受术后腹部放疗。而对于I期的患者则不宜采用放疗[21]。

综上所述，CCSK多发生于儿童，一般表现为腰痛，腹部肿块，因其影像学上表现与Wilm’s瘤类似，目前诊断主要依靠病理学检查。治疗上多采用手术联合放化疗的治疗方式，早期CCSK患者疗效较好，但对于晚期全身多发转移的患者治疗效果较差，其治疗方案需进一步的研究优化。