脊柱转移性肿瘤评分——新英格兰脊柱转移评分系统

陈钦挺，杨大志

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院脊柱外科，广东 深圳 518020)

0 引言

近年来，脊柱转移瘤在癌症患者中很常见，并且70%的癌症患者中均有发现脊柱转移。此外，多达10%的癌症患者出现脊髓受压和神经系统症状[1]。我们可以通过手术，放疗或联合治疗来治疗有症状的脊柱转移瘤，以最大程度地减少疼痛，不稳定或神经系统损害[2]。然而，这些治疗均存在着一定的风险，包括手术中的术中风险、手术后并发症及其他各类并发症。历史上，由于高并发症和围手术期死亡率，不提倡手术治疗[3-6]。而现在随着现代化脊柱手术设备的诞生以及对脊柱生物力学了解的加深，外科手术的作用逐渐加重。然而，患者预后仍然难以预测，手术或其他治疗能否得到更大的获益，需要进一步的衡量。

尽管目前存在许多可用于脊柱转移瘤患者的预后评估工具，其中包括Bauer评分[7]，Tokuhashi评分[8]和Tomita评分[7]和SINS评分[9]。许多量表是根据个别手术实践中的患者经验而开发的，其中一些量表是在二十多年前设计的，某些实用工具(例如 Bauer 评分)并非专门针对脊柱转移性疾病的患者而开发[10]。近年来，随着医学科技的发展、治疗技术的改进，患者的生存率得到了提高。因此，继续使用2005年甚至2010年前的患者数据设计的预后评分系统误差较大，临床应用价值有限。Ghori等人在2015年介绍了一种新的预后方法，该方法是根据新英格兰四个大专院校的手术经验开发的。称为新英格兰脊柱转移评分(NESMS)[11]。

1 新英格兰脊柱转移评分(NESMS)

该评分系统的终点是1年的患者死亡率或生存率。术后1年生存率是因变量。Ghori等人根据Logistic回归分析，将修正的Bauer评分，完整的术前门诊状态以及正常的白蛋白水平均被视为有利因素，创造了这些“健康状态”。患者的术前改良Bauer评分，门诊状态和术前血清白蛋白水平被认为是生存的主要指标。最简化的模型对改良的 Bauer 评分加权为2分，完整的门诊状态和正常血清白蛋白水平各为1分，最高评分为3。因此，最高评分3反映了高度改良的Bauer患者得分和至少一种其他健康状态。得分上限3，因为3分和4分之间无统计学差异[11]。

NESMS具体评分：NESMS(表1)考虑了原发性肿瘤特征和癌症负担(以改良的Bauer评分为特征)[11-13]，非卧床状态(代表预处理功能)[12,14-16]和血清白蛋白(代表一般健康状况和耐受治疗的能力)[11,12,15,17,18]。

得分为 0 的患者的1年术后生存率为18.5%，得分为3的患者为68.3%。得分1和 2 的患者的术后1年生存率分别为34.9%和46.2%。在调整后的分析中，预测得分为0的患者的生存几率比得分为3的患者降低了 90%。得分为1的人的生存几率降低了78%，而得分为2的人的生存率降低了59%，与得分为3的个体相比[11]。

多数其他评分系统的判别能力和预测价值尚未得到广泛探讨，尤其是在生存方面。在使用Tokuhashi评分系统的前瞻性研究中，Wang等人报告的预测准确度仅为50%至60%[19]。同样，Ragel等人的工作[20]认为，Tokuhashi和Tomita得分只能解释相对较少的生存变异。而NESMS在未经调整和经过调整的分析中均表现得更好，单靠预测得分就能解释 70%的 1年生存率变化，并且没有基于拟合优度检验的统计学证据表明缺乏拟合(P=0.1)[11]。

表1 新英格兰脊柱评分(NESMS)

C. Rory Goodwin，Andrew J. Schoenfeld，等 人[17]表明Ghori 等最初提出的预后评估工具(改良的 Bauer 量表，手术动态状态和术前白蛋白)，证明该模型成功提供了脊柱转移患者一年生存的提示。

Andrew J. Schoenfeld等人在2017年进行了一项前瞻性验证[10]，NESMS 的前瞻性验证增强了将其立即应用于临床实践和医疗保健政策的前景。现已显示，NESMS 可以准确预测患有脊柱转移瘤的患者的 1年生存率，而与手术或非手术治疗策略无关。在基线时，NESMS可用于为患者和家庭提供直观，易用的预测评分，以描述自然病史，预期结果和描述治疗策略[12]。

2 展望

脊柱转移瘤治疗存在难以预测的复杂性、困难性和不确定性，目前存在着许多脊柱转移瘤预测评分系统，如常用的Tokuhashi评分、Tomita 评分、Bauer 评分等。但是，到目前为止哪种评分系统是最全面和最好的尚无定论，每一种评分系统都存在局限性。

一个有用的预测工具应该包括简单性、易用性和临床使用性[12]，既能让临床医生简单的应用，也能让病人及家属容易理解及接受。而NESMS则具备这三点特性。然而尽管NESMS已经经过了一项功能强大的前瞻性验证研究[10]，但是Andrew J. Schoenfeld等人发现应用于其他情况时必须理解的一些局限性：(1)该验证研究是由开发NESMS的研究人员设计和实施的，可能无法对其应用中的专业知识偏见进行调整。但是，NESMS以前已被包括非手术专家在内的临床医生成功应用。(2)这项研究是在一个卫生保健系统的主持下，在一个大都市地区运营的医疗中心进行的。结果，可能在一定程度上限制了社会人口统计学差异和患者聚集。(3)随着脊柱转移瘤治疗方法的不断发展，从现在和将来，从更多样化的种族、族裔和城市、农村社区衍生出的其他人群，无论其大小和临床变异性，仍有进行进一步验证研究的空间。

脊柱转移瘤患者在对其指定治疗方案时应该多方考虑，选择合适的评分系统，不局限于1个，而应多方考虑，综合考虑患者预后、脊柱稳定性、局部解剖情况，决定是否实施手术治疗，制定合适的手术方案，延长患者的生存期，提高患者的生活质量[21]。

目前国内尚未对NESMS系统进行相关验证证明，并且暂无NESMS与传统评分系统之间的任何比较，后期笔者拟对NESMS用于我国患者的临床实际应用效果进行验证，并与传统常用脊柱转移评分系统进行对比，以更好的指导临床治疗，让患者得到最大程度的收益。