柯桥区医养结合基层居家养老模式研究分析

高文祥

(绍兴第二医院医共体稽东分院 全科，浙江 绍兴 312061)

0 引言

2001年我国正式进入了老龄化社会[1]。随着人民对健康的需求越来越高，养老服务已成为国家发展中的一项重点工作。2020年绍兴市柯桥区老龄办的统计结果显示，该地区60岁以上老年人16.4万人，其中患有慢性病老年人近7.5万人，91%老年人死于各种慢性病。可见社会老龄化给医疗、护理、康复等养老服务提出了巨大挑战。目前柯桥区医养结合模式主要分为三种形式：养老结构设置医务室、医疗机构开办养老机构、养老机构和附近医疗机构合作。但实际上，许多乡镇社区居家养老中心仅提供日间照料和常规养老服务，没有“全托”服务。目前柯桥区医养结合模式不能满足社会对医疗、护理、康复等养老服务提出的要求。为此，社会各界相关人士均呼吁在柯桥区建立和完善老年健康服务体系，并推进医疗卫生与养老服务融合发展，以缓解当前面临的社会养老问题。

1 柯桥区建立老年健康服务体系的意义与背景

以中国特色的老龄化社会标准来看，柯桥区老年人的居家养老服务模式存在较多的妨碍基层实现医养结合养老服务模式的因素。这些因素涉及：体制机制因素、财政供给保障不足、医保与医疗供给不协调，城乡资源配置失衡、专业性人才缺乏、现代化信息技术制约等诸多方面。对柯桥区社会养老现状问题进行总结，分析存在的问题，针对性的提出对策和展望，建议在现有养老服务基础上，建立“机构-基层-居家-养老”网格化管理和运行模式[2]。

2 柯桥区建立和完善老年健康服务体系的方法

2.1 实证分析法

实证分析研究是对某个人或者个别案例进行详细调查研究的方法。笔者在柯桥地区多家养老机构、福利院、老年公寓、居家养老中心以及乡镇养老机构等地方开展深入走访，进行实证研究。通过面对面谈话，实地考察养老机构内老人的基本情况、生活照料情况、环境卫生、设施配套等，然后进行总结归纳，分析老人们的意愿和需求。

2.2 文献研究法

笔者通过知网、有关期刊、互联网等途径进行搜索，阅读了大量关于医养结合的国内文献资料，进行文献研究分析，作为本课题参考和借鉴。

2.3 社会调研法

笔者通过网络(问卷星)进行问卷调查，调查内容包括40岁以上人群和老年人的基本信息、家庭经济状况、老年人对养老方式了解情况、健康需求、养老意愿以及对医养结合型医疗机构的认知、身体状况评估、健康宣传素养等；完成医养结合居家养老服务问卷调查。如下图表1。

图1 医养结合居家养老服务问卷调查

3 柯桥区医养结合养老模式的背景和发展现状

柯桥区医养结合养老模式的发展中存在的问题主要是：农村基层乡村地区的医疗资源相对薄弱，农民养老资源长期匮乏等。老龄人健康需求与目前政府、民政、社保、医疗等机构方向目标问题的研究[3]。党的十九大报告明确提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[4]。

3.1 柯桥区“医养结合”居家养老模式的兴起

近年来，柯桥区基层尝试将医疗卫生和养老服务相结合，已经逐渐摸索出较为合理的体系。柯桥区基层将医疗卫生和养老服务相结合，在居家养老服务中心的基础上，结合村(社区)站室逐步实现养老全覆盖，配套文化礼堂、老年人娱乐活动中心等，融合乡镇(社区)卫生院的医疗资源和医护团队、服务站和村卫生室，实现了网格化服务管理，解决了养老服务中心、站室在医疗服务上的短板，让老人“在家门口”养老成为可能。

这两次不凑巧的“相亲”，让岛长对陆地充满了恐惧。听了他的描述，我们这里的人很少离开岛。爷爷在这里有着至高的威信，他曾经捕杀鲨鱼，并且把鲨鱼肉分给了大家，自己就留下鲨鱼鳍；他曾经对抗海啸，并在海啸里救下岛上的很多个小孩。这里是怎么选岛长的呢？似乎是住在最东边的那家就是岛长，也有可能是当了岛长就可以挑地方，所以住在最东边，反正这事没有人告诉过我。

3.2 柯桥区“医养结合”居家养老模式的经验探索

3.2.1 建设健康环境体系，形成多部门联合机制

一是加强“医养结合”居家养老模式顶层设计，从理论层面构建医养结合体制以及相关政策架构，使得医养结合革新方案更具可操作性、公平性以及合理性。二是优化“医养结合”居家养老模式的法律法规，明确乡镇(社区)级医院的服务机构资质、准入的标准、服务可及性和服务人员的有效模式、服务的具体内容，构建起有层次、高服务、高质量的居家养老环境。三是政府发挥自身职能，在资金上给予“医养结合”的医院以大力支持，各相关部门按职责分工，加强监管，加大对违法违规行为查处力度，确保政府投入资金发挥最大效益。

3.2.2 建设健康社会体系，形成多元化合作机制

一是加强社会参与力度，搭建公众平台。二是放开相关政策，运用来自民间的资本[5]，让养老资源和医疗资源进行充分融合。三是明确独立评判部门，确立失能及半失能老人相关等级评判准则，建立合理的照护等级评判体制，让其更具操作性以及专业性。

3.2.3 建设健康教育体系，形成多渠道完善机制

一是加快基层适宜人才培养，完善相关医疗政策[6]。二是乡镇卫生院(社区卫生服务中心)部门属于家庭医生签约服务的关键给予方，借助于家庭医生面向老年人开展健康养老方面的指引、建立电子健康档案及针对健康状况展开评估等，恰当处理乡镇社区卫生相关资源。三是建立医疗养老联合体，借助于医疗部门与养老部门联合体，融合预防、医疗、康复、养老照顾及护理护工相关资源，使老年人拥有全周期的健康及养老服务。

3.2.4 建设健康模式体系，形成创新发展机制

以市区级政府和医疗机构牵头、结合基层“医养结合”居家养老服务模式为中心，按基层自然村网格化模式建立村级综合居家养老服务中心和站室，让所有老年人都能获得健康养老服务。一是，以政府部门为主导医疗多元化医养结合居家养老模式。二是，以乡镇(社区)为中心的集中医养结合居家养老模式。三是，以基层村级网格化医养结合居家养老模式。

3.3 柯桥区“医养结合”居家养老模式的优势与特征

近年来，柯桥区医养结合居家养老模式具有明显优势。柯桥区卫健局、民政部、医保部等有关部门积极推行医养结合服务，政策体系日趋完善，服务能力进一步提升，老人得到了更贴心的服务，特殊群体就医更方便，转诊配药更加便捷，减轻了老人的经济负担。

3.3.1 服务升级，推动医疗机构与养老机构“业务渗透”

依托基层医疗卫生机构服务中心和站室，共享有效医疗信息化的关联设施，形成完善电子健康档案，使得老年人在居家养老期间倘若需进行治疗，则可以迅速获得最合理的医疗服务，于康复阶段，可以获得最佳的护理，于病况平稳阶段，可以及时前往所在基层进行居家养老，切实完成医养的“无缝对接”。

3.3.2 便民升级，设立绿色通道简化入院手续

为方便特殊群体就医，各基层医疗机构制定相关政策和转诊服务，开通绿色通道，改进服务模式，优化服务流程等，在基层不少医院，持有惠民卡、低保证、特殊病种就医卡，就能简化入院手续，减轻了家属来回奔波、排队之苦，而在出院时，对于患者中属民政保障的特殊群体，手续也十分简便，发生的医疗费用除按政策规定报销和民政救助外，医院也给予一定比例的优惠和减免。

3.3.3 利民升级，联手民政和医保部门实施“先垫付后结算”、“双卡融合”“异地结算”等为利民惠民措施。柯桥区各行政职能部门联手，探索提高老年患者慢病门诊和特殊门诊的报销比例，把符合基本公共卫生服务内容的项目纳入均等化支付范围。

3.3.4 特色服务，把中医适宜技术用于医养结合居家养老服务。柯桥区把传统的中医药优势和群众需求相结合，率先将健康宣教和中医适宜技术应用在医养结合的相关服务中，借助于中医药服务能力的进一步增强，有效施展中医药“治未病”以及养生保健方面的长处，让老年人获得养生保健等诸多服务。

3.4 柯桥区“医养结合”居家养老模式目前尚存在的实际问题

居家养老与机构养老相比，有利于老人们维持在生活方面的已有习惯[9]。柯桥区依托基层卫生服务中心和站室，组织医务人员将医疗照护服务延伸到基层和家庭，一方面能够让医疗部门以及养老机构在资源方面存在的不足获得有效弥补，另一方面降低诸多配套支出，减少老人及其儿女的家庭负担。但目前柯桥区基层医养结合养老服务模式人存在着一些问题。

3.4.1 医养结合养老服务体系不健全

养老和医疗服务是老年人最关注的问题，有着广大的市场需求和价值取向。针对医养结合居家养老服务系统而言，其应当有效施展政府部门、市场以及家庭的资源和力量，目前从顶层设计上来说，没有统一管理机构和协调机构，失能、半失能和长期卧床的老人成为了社会的“包袱”，政府不愿管，社会不愿承担，家庭由于各种原因无法关心和关怀照顾老人，甚至认为在老人上投入不如在年轻人和孩子上投入，因此，仅靠政府、民政、社会组织等提供的养老服务远远不够，更无法提供持续性、全程性医养结合养老服务。

3.4.2 医养结合养老服务配套资金不充足

目前，基层居民医保基本全覆盖，但医保报销比例较职工医保低，且需要特殊病种才能实现报销比例提高，许多失能和半失能老人并未在特殊病种报销范围，有的基层老人还没有购买或者获得养老保险，靠的是微薄的收入和子女的供养，因此在政府层面应该加大老人的养老资金投入和提高医保报销比例，让老人能获得医养结合居家养老服务和承担的起养老服务费用。

3.4.3 医养结合养老服务专业人员缺乏

基层“医养结合”居家养老服务模式不同于普通养老模式，需要专业的医护人员，针对失能老人和半失能老人、慢性病和生活无法自理的老人，没有专业的医护人员无法满足医养结合养老服务需求，而基层卫生服务站室作为基层医疗单位，规模有限，设备较简单，专业服务水平不高。同时，薪酬不高，相同条件的专科与本科毕业生于医院以及基层具有差距较大的工作收入，基层医务人员和工勤人员也没有精力和动力为养老机构服务，因此无法实现医养结合居家养老服务规模化、网格化和全覆盖。

3.4.4 医养结合养老服务宣传不到位

相对于机构养老，老年人更愿意选择居家养老，也希望能更便捷、有效的获得医疗照护服务，但由于基层“医养结合”居家养老服务模式尚处于起步阶段，宣传和推广工作还不到位，在大多数老人心中，居家养老可望不可及，健康靠活、长寿靠命的现象深入人心。另一方面，老年人收入有限，对免费的健康咨询、义诊比较感兴趣，而一旦涉及收费项目，老年人认为没有必要与不认同，乃至于针对基层医疗部门所给予的医疗服务品质以及服务能力都持有怀疑态度，认为生病还得去大医院看病。

3.5 柯桥区“医养结合”居家养老模式的展望

柯桥区人口老龄化进程与经济社会发展程度较为超前，应当基于现有经验、体制规划与资源，形成具有我区较为特色的养老服务系统，“医养结合”居家养老模式可以从以下四方面推进：

3.5.1 从总体要求上确定医养结合居家养老服务的目标

在健康中国战略上紧紧立足于“健康柯桥”构建，针对顶层设计予以进一步强化，切实遵从新时代卫生和健康工作层面的方针政策，针对体制及机制展开创新，强化部门间协作，努力推动“养”和“医”有效融合，积极打造起包含鲜明柯桥特色的医养结合服务系统，让所有意愿老年人都能获得健康居家养老服务。

3.5.2 从政策保障上统筹医养结合居家养老服务的规划

一般而言，居家养老属于在养老模式方面的主要发展方向，老年人尤其重视将家庭形式视作核心的养老。一是落实优惠扶持政策，对于符合条件的医养结合服务机构和在乡村的医疗服务站点，按规定落实好相关扶持政策。二是针对乡村排布与用地保障予以充分强化，应当于土地运用整体安排与城乡规划内全面顾及医养结合部门发展的有关需求，切实推进养老服务空间布局和医疗服务站点融合规划。三是针对医保政策展开优化，养老部门配套的医疗部门，满足要求的能够依据要求归进医保定点，满足要求的医疗支出归进医保支付病种。四是调整服务项目相关收费标准，按照权限相关要求，恰当安排家庭病床建床等一系列收费标准，推动并引导基层家庭医生提供居家养老医疗服务。

3.5.3 从工作要求上把握医养结合居家养老服务的方向

一是健全乡村居家养老工作机制。各地各有关部门(单位)要将医养结合发展视作核心内容，归进推动医疗制度革新以及实施养老、健康服务业发展整体安排，迅速确立促进医养结合的有关政策举措和体制机制；二是抓好居家养老试乡村点示范，扎实推进市区级试点工作，积极探索创新医养结合发展模式，主动探索促进医养结合的最佳方式，积极构建起乡村医养结合居家养老试点项目。三是加强居家养老考核督查。根据基层乡村医疗机构实际状况，打造起全面的考核评判系统，强化绩效考核系统得以提高。

3.5.4 从发展模式中探索医养结合居家养老服务的路径

绍兴市柯桥区基层乡镇(社区)、乡村医养结合居家养老模式起步较晚，尤其是山区及偏远地区医疗资源滞后，需要借鉴国内及城镇社区模式，在不断完善中起步和发展，在城镇社区内有相对集中的医养结合居家养老服务中心试点，不同体制政策、家政服务以及社区娱乐等都比较完善，值得探索和借鉴。

在发展医养结合居家养老模式时要根据当地情况，切勿照搬照抄，需要根据地理环境、文化背景、人员构成等因地制宜，在具有不充足医疗资源的区域，应当于政策层面进行支持，着重依靠政府扶持，针对医疗资源非常充足的区域，通过市场化形式展开竞争，从而降低医疗开支以及财政方面的压力，将政府部门扶持视作辅助。此外，针对医院多余资源的运用层面以及护理工作者的专业培育层面都需要强化革新，优化医养结合养老所对应的外界环境以及内部构架，最终建立起全方位的医养结合居家养老模式。

4 总结

中国特色社会主义正迈进全新时期，我国在人口规模方面同样迈进全新历史阶段，按照省、市、区医养结合要求，努力解决我区人口老龄化带来的诸多挑战，柯桥区医养结合基层居家养老服务工作而言，其应当按照遵从“政府指引、社会参加、合理排布、科学安排、维护基本、统筹发展”的原则，针对体制及机制展开创新，强化部门间协作，让“病有所医、老有所养”上持续获得新进展，努力推动医养有效融合，真正实现在“家门口”的养老。

当前，医养结合基层居家养老依然是全新事物，其所涉及的理念以及体制等还处在摸索时期，以城镇居家养老为中心，村(社区)为子单位，将“机构-基层-居家-养老”四位一体通过网格化管理和运行，从而融合发展形成新的医养结合居家养老服务模式，为老年人提供全方位全周期的居家养老服务体系。本文希望通过以上对医养结合居家养老服务概念内涵、基本模式、管理运行以及现阶段所存在问题和挑战的阐述，可以让医养结合居家养老模式进一步发展具有相应思路，让有关探究工作具有相应的参考。