肺癌根治术后肺炎与不同肺隔离技术的相关性研究及危险因素分析

石雯迪，王亚丽，李汝泓

(承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000)

0 引言

术后肺炎是外科手术后最常见的并发症，发病率介于1.3%～17.5%之间[1]，不仅严重影响患者预后，不利于患者康复，还会延长住院时间，增加治疗难度以及患者的医疗费用。胸科手术创伤大且术后并发症多，有研究显示术后肺炎可能是食管癌术后死亡的首要原因[2]。肺隔离技术的出现在胸科麻醉史上具有里程碑的意义，术中行单肺通气既能方便手术操作，也可防止患侧肺的血液和分泌物污染健侧肺，起到预防肺部感染的作用[3]，临床上常使用双腔支气管导管和支气管封堵器来达到肺隔离的目的[4]。近年来不少研究称口腔定植菌与术后肺部感染存在密切关系[5]，考虑到插管时导管尖端会将口腔定植菌带入气管或支气管内，因此本文拟研究在减少术后肺炎发生方面，支气管封堵器是否优于双腔支气管导管，并对相关临床资料进行统计分析，探讨胸腔镜下肺癌根治术后肺炎的危险因素，为临床麻醉工作提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性调查方法，逐个查阅2017年1月至2020年5月收治于承德医学院附属医院胸外科行手术治疗患者的病例资料。

纳入标准：(1)术式为胸腔镜下肺癌根治术；(2)年龄18～80岁，ASA I～Ⅲ级；(3)无严重系统性疾病；(4)临床资料完整，包含所有观察指标。排除标准：(1)术前接受过放化疗；(2)有远处淋巴结和(或)其他器官转移；(3)术中中转开腹或术后有严重并发症发生；(4)行气管切开等创伤性操作或长期机械通气等易继发感染者。

根据纳入和排除标准，剔除患者16例，最终纳入患者241例。

1.2 观察指标

通过查阅患者的麻醉记录单、体温单、日常病程记录、检验和检查报告，记录术中实行肺隔离的方式，分析手术48h后患者咳嗽、咳痰和肺部听诊音的情况以及体温、血常规和胸片的变化，收集患者的基本及临床资料包括年龄、性别、吸烟史、既往史(高血压、糖尿病、冠心病等)、术前肺功能(FEV1%)、术中出血量、机械通气时间等。

1.3 术后肺炎诊断标准[6]

接受机械通气48h后：(1)至少符合以下一项：a)发热(体温＞38℃)，且无其他明确原因；b)外周血WBC＞12×109/L或＜4×109/L；c)年龄≥70岁的老年人，没有其他明确病因而出现神志改变；(2)至少符合两项a)新出现或加重的咳嗽、呼吸困难；b)新出现的脓痰，或者痰的性状(颜色、持续时间、气味和数量)发生变化；c)肺部啰音或支气管呼吸音；(3)胸片检查有新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影和(或)采集呼吸道分泌物细菌培养结果为阳性。

1.4 研究方法

(1)依据使用的肺隔离方式将患者分为支气管封堵器组和双腔支气管导管组，探讨两种不同的肺隔离技术对术后肺炎发生率的影响；(2)根据诊断结果将全部纳入患者分为肺炎组和非肺炎组，并将收集到的临床资料制作表格进行对比分析，分析胸腔镜下肺癌根治术后肺炎的危险因素。

1.5 统计学分析

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差的形式表示，计数资料用率的形式表示。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肺隔离技术的术后肺炎发生率

在241例患者中，有33例出现术后肺炎，发生率为13.7%(33/241)。使用支气管封堵器术后肺炎发生率为12.6%(11/87)，使用双腔支气管导管术后肺炎发生率为14.3%(22/154)，P＞0.05，差异无统计学意义。

2.2 术后肺炎的单因素分析(表1)

表1 胸腔镜下肺癌根治术后肺部感染的单因素分析

两组患者的年龄、吸烟史、糖尿病史以及机械通气时间比较，P＜0.05，差异有统计学意义，而性别、术前肺功能(FEV1%)、高血压和冠心病史以及术中出血量比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

2.3 术后肺炎的多因素分析(表2)

表2 胸腔镜下肺癌根治术后肺部感染的多因素分析

二元Logistic回归分析表明患者的年龄、吸烟史、糖尿病史和机械通气时间是增加胸腔镜下肺癌根治术后肺部感染的独立危险因素。

3 讨论

近年来外科技术水平的发展进步使术后死亡率下降，但术后肺炎的发生并没有显著较少，这成为临床上急需解决的问题。国内外调查研究报道，不同手术部位术后肺炎的发生率差异较大，其中肺癌术后肺炎的发生率为 2.2%～31.7%[7]。一旦发生肺部感染，若不能及时救治，患者将会出现呼吸、循环系统障碍，严重者会危及生命[8]。了解发生术后肺炎的危险因素，并制定相应的预防措施，可减少其发生率，有利于患者的预后[9-10]。

本研究发现，高龄(＞70岁)、长期吸烟史、术前合并糖尿病及长时间的机械通气(＞4h)是胸腔镜下肺癌根治术后肺炎的独立危险因素。老年人的肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，肺组织弹性回缩力减弱；咳嗽反射功能差，术后无法及时有效地排痰；免疫力下降，肺部抵御外界细菌侵袭的能力低，容易引发肺部感染。长期大量吸烟会导致患者上皮细胞、成纤维细胞修复功能下降，损伤呼吸道黏膜上皮及肺泡巨噬细胞的屏障作用，导致呼吸道发生炎症反应，而中性粒细胞、巨噬细胞不断聚集，释放氧化剂、蛋白分解酶及毒性肽，抑制纤毛活动，气管发生痉挛，影响肺的储备及通气功能，抑制呼吸道分泌物及有害细菌排出[11]，从而导致肺部感染。糖尿病患者长期处于高血糖状态，活性氧的产生较高，造成了患者相关组件的细胞损伤，且糖尿病患者糖化血红蛋白水平较高，容易发生低氧血症，减少肺毛细血管床，增加肺部感染的发病率[12]。机械通气时间过长，肺部及呼吸道受到刺激时间长，肺部分泌物增多，导致肺部感染发病率升高。

综上所述，胸腔镜下肺癌根治术后肺炎是多种因素共同作用的结果。临床实践中应在术前充分评估患者术后发生肺炎的危险因素，采取个体化原则，制定相应的防治措施，选择合适的通气方式，术后合理利用抗菌药物，最大程度降低患者术后肺炎的发生率。