术中不同血压管理对老年腔镜食管癌根治患者术后急性 肾损伤的影响

张巧云，李锐

(安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科， 麻醉与围术期医学安徽普通高校重点实验室(安徽医科大学)，安徽 合肥 230601)

0 引言

研究报道食管癌术后AKI发生率为35.3%，与没有AKI的患者相比，AKI患者死亡风险增加了3到6倍[1,2]，严重影响患者的预后。因此，寻找有效的预防措施是非常有意义的。影响AKI的因素较多且复杂，其中血压是重要的影响因素[3,4]。临床上一般将围术期血压调控在基础值±20%[5]，但是此血压调控目标是否适合老年患者尚缺乏定论。研究证实术中SBP维持在基础值90%～110%范围内，能降低老年患者术后器官功能障碍的发生，改善患者的预后[6]。因此，本研究拟探讨术中SBP维持在基础值90%～110%范围内对老年腔镜食管癌根治术患者术后AKI的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年10月至2020年4月在本院择期行全身麻醉下腔镜食管癌根治术患者140例。选入标准：(1)年龄65～80岁；(2)ASA分级II级或III级；(3)功能分级I级或II级；排除标准：(1)术前收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg； (2)存在急性心力衰竭；(3)肌酐清除率＜30 mL/min 或需要RRT的肾病；(4)术前败血症或已经接受去甲肾上腺素输注；(5)需要肾血管手术患者。本研究已获得安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 血压管理

按照随机数字表法，将140例患者分为两组，C组：术中SBP调控在基础值80%以上；I组：术中SBP调控在基础值90%-110%范围内，但两组患者术中平均动脉压(MAP)均≥65mmHg，SBP＜180mmHg[5,7]。若术中SBP不在目标SBP范围内时，排除因麻醉深度、输液、手术操作造成的血压波动后给予药物控制血压。低于目标SBP时，优先静脉注射麻黄碱6mg /次，连续给予三次麻黄碱后，SBP仍低于目标SBP，则给予去甲肾上腺素泵注(0.003～0.5ug·kg-1·min-1)；若HR＜50次/min且持续1min以上，单次静脉注射阿托品5～10μg/kg；若SBP≥180Hg或MAP≥110Hg时，单次静脉注射尼卡地平5～10μg/kg，直至血压达到目标水平。若5min后血压仍不在目标范围内，则剔除该病例。若HR＞100次/min，静脉注射艾司洛尔20mg/次，直至HR在60～100次/min内。术中输液速度控制在4～8mL/(kg·h)，晶体：胶体=2：1。

1.3 麻醉方法

所有患者术前均常规禁食禁饮8h。入室后对患者生命体征、脑电双频谱指数(BIS)进行连接监测、并同时开放上肢外周静脉。于2%利多卡因0.5～1mL局麻下行左桡动脉及右侧颈内静脉穿刺并置管，完成后连接传感器对有创血压(IBP)与中心静脉压(CVP)进行观测。麻醉诱导：咪唑安定0.03mg/kg+枸橼酸舒芬太尼0.5μg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+罗库溴铵0.9mg/kg。肌松完全起效后行单腔气管内插管，插管成功固定导管位置后接Avance麻醉机进行机械控制通气。封堵器准备好后行右侧肺封堵，在纤维支气管镜引导下确认封堵器位置合适后调节通气参数：双肺通气时潮气量(VT)10mL/kg、吸呼比(I：E)1∶2、 呼 吸 频 率(RR)10～14次/min；单 肺 通 气 时VT6mL/kg，RR 14～16次/min；维持呼气末二氧化碳分压(PETCO)在 35～45 mmHg范围内。麻醉维持：七氟醚 0.8%～1.5%、瑞芬太 尼0.1～0.3ug/(kg·min)、丙 泊 酚0.07～0.15mg/(kg·min)、苯磺顺式阿曲库铵3～4 ug/(kg·min)。麻醉诱导后控制BIS在45～55之间。术中监测患者鼻温，控制患者鼻温在36.5℃～37.2℃之间。两组患者术后均行PCIA镇痛方案：舒芬太尼2.5μg /kg+格拉司琼3 mg 稀释至100 mL，负荷量2 mL，背景输注速度2mL/h，PCA量0.8mL，锁定时间20min。手术结束前20min停用肌松药和吸入麻醉药，术后所有患者均带气管导管送入PACU。患者在PACU完全清醒，为其吸尽痰以后拔除气管导管。待患者生命体征平稳后送回原科室继续治疗。

1.4 观察指标

记录两组患者术前(T0)、插管后5min (T1)、单肺通气(T2)、单肺通气后30 min (T3)、60min (T4)、双肺通气(T5)、双肺通气后30min(T6)、60min(T7)、手术结束(T8)的SBP。记录术中液体量、尿量、OLV时间、手术时间、丙泊酚用量、去甲肾上腺素用量、术后48h血清胱抑素C(CysC)浓度、术后48h内AKI发生情况、气管拔管时间、PACU停留时间、术后住院时间及术后30天病死率。

AKI判断标准：采取KDIGO AKI诊断标准，即肾功能在48 h内迅速降低，血肌酐升高绝对值＞26.5μmol/L(0.3mg/dL)；或7天内血肌酐升高超过基线的1.5倍，或尿量＜0.5 mL/(kg·h)[8]。AKI程度分级：I级为48h内Scr升高≥26.5umol·L-1(0.3mg/dI)或7天内升高至基线值的1.5-1.9倍；II级为Scr升高基础值2.0-2.9倍；III级为Scr升高至基础值3.0倍或Scr≥353.65umol·L-1(4mg/dI)[9]。术后AKI诊断即术后48h 内符合上述AKI诊断标准患者。

1.5 统计学方法

数据分析用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量数据比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用频数和频率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究拟选择择期腔镜食管癌根治术患者140例，其中10例中转开放，1例术中大出血，最终纳入129例患者，即C组63例和I组66例。两组患者一般资料比较性别、年龄、BMI、合并症、白蛋白、Hb及GFR均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

组别 年龄(y) 性别(男/女) BMI(kg/cm2) 高血压(%)糖尿病(%) 白蛋白(g/L) Hb(g/L) eGFR(mL·min-1·1.73m-2)C 70.0±4.0 33/30 23.2±4.2 17.5 12.7 35.6±3.7 123.0±9.5 96.6±9.9 I 70.2±3.7 35/31 22.9±3.8 19.7 10.6 36.5±3.8 120.5±11.8 94.5±6.8

2.1 两组患者术中各项指标比较

两组患者术中输液量、尿量、OLV时间、手术时间、丙泊酚用量差异无统计学意义(P＞0.05)。与C组比较，I组去甲肾上腺素用量明显增加(P＜0.05)(表2)。

表2 两组患者术中各项指标比较情况(±s)

表2 两组患者术中各项指标比较情况(±s)

注：与C组比较，#P＜0.05。

组别 输液量(mL) 尿量(mL) OLV时间(min) 手术时间(min) 丙泊酚(mg) 去甲肾(mg)C 2361.9±438.6 536.5±143.5 110.0±24.5 281.5±49.7 1194.0±156.6 0.5±0.3 I 2275.8±485.2 514.4±153.1 108.0±26.6 285.0±45.9 1215.8±160.3 0.8±0.4#

2.2 两组不同时点SBP的比较

与T0比较，C组患者T1-T8SBP明显降低，I组T6SBP明显升高(P＜0.05)；与C组比较，I组患者T1-T8SBP明显升高(P＜0.05)(表3)。

表3 两组不同时点SBP的比较情况(±s)

表3 两组不同时点SBP的比较情况(±s)

注：与C组比较，#P＜0.05；与T0 比较,*P＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 C 129.0±10.7 114.3±19.2* 110.8±14.2*116.1±11.9*113.5±13.4*112.6±13.3* 113.9±13.3* 112.8±11.9* 114.0±13.9*I 126.0±13.6 124.4±14.2# 124.1±12.7#123.4±11.6#123.8±12.4#124.2±12.4# 131.1±11.3*# 122.0±12.6# 127.5±12.5#

2.3 两组胱抑素C和术后AKI率比较

与C组比较，I组术后AKI发生率及血CysC浓度较低(P＜0.05) (表4)。

2.4 两组术后住院情况比较

与C组比较，I组气管拔管时间、PACU停留时间、术后住院时间显著减少(P＜0.05)。两组患者术后30天病死率差异无统计学意义(表5)。

表4 两组胱抑素C和术后AKI率比较

表5 两组术后住院情况比较

3 讨论

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，我国是食管癌的高发地区。尽管食管癌术后短期死亡率已经显著下降，但是食管切除术是最具创伤性的手术之一，术后并发症的发生率仍较高，尤其是AKI。与年轻人相比，老年人AKI面临更大的死亡风险，因此本研究选择老年患者。本研究结果显示与C组比较，I组术后AKI发生率较低，气管拔管时间、PACU停留时间和术后住院时间减少。因此，术中SBP维持在基础值90%～110%能明显降低老年腔镜食管癌根治患者术后AKI的发生率，缩短术后住院时间，有利于患者机体的快速康复。

食管手术后AKI的危险因素分为术前、术中、术后三个方面。术前主要包括BMI、高血压、糖尿病、血清白蛋白、血红蛋白、慢性肾脏病等[1]，本研究已排除这些因素对术后AKI的影响。术中主要与麻醉、手术方式等有关，因麻醉管理、手术方式不同，术后AKI率可能存在显著差异，本研究中这些指标差异无统计学意义，排除其对术后AKI的影响。术后危险因素主要与尿路梗阻有关，例如输尿管损伤、导尿管错位或堵塞等，两组患者均不存在这些问题，消除了尿路梗阻对术后AKI的影响。

近年来，围术期血压管理受到越来越多的关注。临床上，术中血压管理经常以基于人群的低血压定义为目标调控血压。但是此血压调控水平不一定代表个体灌注压力的最佳阈值，针对患者的生理情况调控术中血压可能更有利于患者的预后[10,11]。本研究I组术中SBP维持在基础值90%～110%能明显降低术后AKI的发生率，这与Futier等[6]研究结果相似。正常成人肾脏能通过自身调节维持肾血流量在正常范围内，但老年患者肾脏萎缩，肾小球硬化、肾小球基底膜增厚及肾小管数量减少，导致肾储备减少。另老年患者机体血管硬化后易受麻醉及手术的影响，术中容易出现低血压，而低血压是导致外科手术患者心肌损伤，急性肾损伤和死亡率增加的重要危险因素[12]。本研究中与术前SBP相比，C组术中SBP显著偏低，而I组术中SBP围绕术前波动，更接近患者的生理水平血压。这些因素可能是老年患者术中血压维持在基础值90%～110%，术后AKI率较低的原因。

本研究还显示维持术中SBP在基础值90%～110%范围内，去甲肾上腺素用量明显增多、相关实验研究显示中剂量去甲肾上腺素通过增加肾血流量，提高肾小球灌注压，增加肾小球滤过率，对肾功能具有一定的保护作用[13]。这也可能是术中血压维持在基础值90%～110%，术后AKI率较低的原因之一。本文尚存在一定局限和不足，第一，只计算术后48h内AKI率，可能存在漏诊；第二，未考虑术后尿量对AKI的影响，术后AKI率可能存在偏差。今后，在研究上应克服上述不足，以获得更准确的数据。

综上，术中SBP维持在基础值90%～110%能明显降低老年腔镜食管癌根治患者术后AKI的发生率，对患者肾功能有一定保护作用。