基于肾虚痰瘀阻络病机探讨脑灵汤对轻、中度老年性痴呆患者的临床疗效

李玲，呼兴华，王凌*

(1.陕西省中医医院老年病科，陕西 西安 710000；2.陕西省中医药文献研究所,陕西 西安 710000)

阿尔兹海默病是老年期最常见的痴呆类型(简称AD)，是老年人群中常见神经退行性疾病。目前，AD的发病率逐年增长，发病率排名仅位于心脑血管疾病和癌症之下,是老年人死亡的第三大原因[1]。AD后期给家庭和社会带来沉重负担，因此AD不仅是个体疾病，更是一个重要的公共卫生问题。AD的病因病机目前并不十分明确，虽然越来越多的西医药物被用于治疗AD，但均无突破性进展，越来越多医家在中医药防治AD方面具有独到见解[2]。医家对AD病因病机的认识和治疗方法均有不同，笔者基于“肾虚痰瘀阻络”病机，以补肾活血、益气化痰开窍为治则治法的脑灵汤联合盐酸多奈哌齐治疗痰浊瘀阻型AD患者38例，观察脑灵汤对AD患者认知功能和生活能力的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2019年7月，我院老年病科门诊轻、中度肾虚痰浊瘀阻型AD患者73例，随机分为对照组和治疗组。对照组35例，其中男性18例，女性17例；年龄60～79岁，平均(67.02±4.41)岁；两组患者治疗前性别、年龄无显著差异。 MMSE量表评分(18.37±1.33)分、HDS量表评分(18.20±1.30)分、FAQ量表评分(13.62±1.00)分。治疗组38例，其中男性24例， 女性14例；年龄61～79岁，平均(66.00±2.70)岁；MMSE评分(18.28±1.33)分、HDS量表评分(18.21±1.11)分、FAQ评分(13.44±1.00)分。表明两组MMSE、HDS量表以及FAQ评分治疗前均无显著差异。

表1 两组临床资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 AD的临床诊断

西医诊断参照DSM-Ⅳ(美国精神病协会制订的《精神障碍诊断与统计手册》第4版)的 AD的诊断标准[3]。肾虚痰浊瘀阻型痴呆表现：表情迟钝，言语不利，善忘，思维异常，行为古怪，或腰膝酸软，疲乏无力，终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，肌肤甲错，双目晦暗，脘腹胀满，舌质淡暗胖大或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉滑或细涩或沉细弱，双侧尺脉尤甚[4]。

1.2.2 认知功能评价

采用MMSE量表评分和HDS量表评分评价患者的认知功能，来判断病情的轻重程度[5]。

1.2.3 纳入标准

①符合上述AD的西医诊断及临床辨证标准；②MMSE评分在10～26分之间的轻中度痴呆患者；③未服用其他影响认知功能的药物。

1.2.4 医学伦理审查

本研究符合医学伦理标准，经陕西省中医医院伦理委员会审批。所有受试者均知情同意并自愿参加。获得知情同意的过程符合药物临床试验管理规范(GCP)要求。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

对照组：盐酸多奈哌齐5 mg/d 睡前口服。治疗组：脑灵汤[6]( 脑灵汤组方由淫羊藿 10 g，红景天15 g，蛇床子10 g，何首乌20 g，补骨脂15 g，白参15 g，杜仲15 g，石菖蒲15 g)，由我院药剂科煎药室煎煮每剂200 mL，每日1剂，早、晚分两次口服；盐酸多奈哌齐5 mg/d 睡前口服，共4周。所有入组患者合并高血压、心脏病、糖尿病等其他疾病，常规医嘱继续用药。

1.3.2 认知功能和日常生活能力评价

1.3.2.1量表评价

采用MMSE量表和HDS量表对患者的认知功能进行评分，以此判定老年性痴呆轻、中度病情以及病情变化。采用FAQ量表询问患者家庭成员。以此评估患者在家庭和社区中的独立能力[7]。

1.3.2.2 疗效评价

采用MMSE量表评分前后对比[8]评估其是否有效。显效:MMSE评分增高率>20%;有效:12%≤MMSE评分增高率≤19%;无效:MMSE评分增高率<12%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗后的MMSE量表评分比较

见表2。治疗组患者MMSE评分与对照组相比有明显提高(P<0.05)；对照组MMSE评分无明显提高(P=0.853)。经过治疗后两组进行MMSE评分比较，显示治疗组治疗后评分显著增加(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后MMSE量表评分分)

2.2 两组治疗前后HDS评分比较

见表3。两组患者治疗前后HDS量表评分比较，对照组HDS评分无明显提高(P=0.497)，治疗组HDS评分明显提高(P<0.05)，但治疗后HDS评分两组比较，治疗组显著高于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后HDS量表评分分)

2.3 两组治疗前后FAQ评分比较

见表4。两组治疗前后FAQ评分比较均下降(P<0.05)，治疗组治疗后的FAQ评分下降更明显(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后FAQ评分分)

2.4 两组临床疗效对比分析

见表5。对照组及治疗组最后治疗有效率的对比，治疗组有效率86.84%，对照组有效率65.71%，两组之间有效率相比差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者治疗后的临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组患者治疗前后糖化血红蛋白、Hcy、UA、TG、LDL-C水平比较

见表6。 对照组和治疗组的Hcy、UA、TG、LDL-C水平在经过治疗后均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后Hcy、UA、LDL-C水平与对照组治疗后比明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。而TG在两组治疗后无明显改变。两组治疗前后及两组治疗后的糖化血红蛋白对比均无明显差异(P>0.05)。

表6 两组患者治疗前后HbA1c、Hcy、UA、TG、LDL-C水平比较

3 讨论

目前，AD已经成为老龄化社会中影响老年人身心健康的问题之一。越来越多学者及临床医生对AD的发病影响因素、发病机制机理及临床药物进行探索研究，从而逐步对AD诊断治疗等标准达成共识并制定相应指南[9]。目前许多治疗AD药物的基础动物实验研究效果明显[10-11]，尽管目前西医药物AchE抑制剂和NMDA型受体拮抗剂某种程度上可以改善患者症状、延缓病程，但上述药物均无法治愈或明显改善AD患者的临床效果。因此，根据早诊断早治疗的原则，AD研究的热点趋向于发现有效的防治方法和治疗药物。

历代以来，中医学对AD的防治研究不断。中医对于AD治疗首重辨证，分别从发病机制及病因方面[12]、动物模型[13]、临床观察[14-15]等方面开展研究。尽管古人对脑解剖知识的匮乏，但依据脏腑辨证，诸如“脑为元神之腑”“脑为髓海”“痰蒙清窍”等被作为学术指导[16]，因此补肾填髓、化痰开窍、活血化瘀成为临床治则。AD患者表现出的认知异常、生活能力减退和精神行为的改变，属于中医学“五脏藏神，神机失养”所致病证范畴，而五脏中与“神机”相关的脏腑主要是“心主神”“肾藏精”，正如清代林佩琴《类证治裁》所载：“老人健忘者，脑渐空也。故治健忘者，必交其心肾。使心之神明下通于肾，肾之精华上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清，自鲜遗忘之失。”清代陈士铎《辨证录》：“人之聪明，非生于心肾，而生于心肾之交也。夫心肾交而智慧生，心肾离而智慧失。”目前所见，从身心疾病角度深入探索“心主神”“肾藏精”与AD的防治意义是巨大的，但是仍不足以称为现代医学意义上的病理机制。

随着中医脑病、络病学说的不断完善，更多医家趋向于将AD病理机制概括为本虚标实，本虚见于肾精虚耗、髓海亏虚，标实主要指痰浊瘀阻脑窍络脉，影响脑窍气血津液的化生和运行。因此，笔者采取了从活血化瘀，化痰开窍的方法，应用具有“补肾活血、益气化痰开窍”作用的脑灵汤治疗痰浊瘀阻型AD，脑灵汤组方中红景天有扶正固体、补气养血的功效，能提高机体对有害刺激的抵抗力，增强体内氧细胞的扩散，增强机体抗氧化的能力。其中许多研究[17-18]认为红景天素对AD 模型大鼠具有防治作用。何首乌有增强机体免疫力、降低血脂、延缓衰老的作用，有研究[19]证实何首乌有效成分能够对神经细胞有保护作用。石菖蒲有安神、改善记忆障碍的作用，有研究[20]表明石菖蒲及其挥发油成分能够改善AD模型大鼠的记忆认知功能。淫羊藿有补肝肾强筋骨之功效,药理研究[21]表明,淫羊藿有抗炎及抗氧化作用,从而发挥抗衰老功能，蛇床子有温肾壮阳功效，现代药理研究表明蛇床子能降低体外培养的海马神经元细胞凋亡率，增强抑制性神经递质分泌与表达，并能调节钟基因[22]，补骨脂性味辛、苦、温，归肾、脾经，功能主治为温肾助阳、纳气平喘、温脾止泻，研究[23]显示补骨脂素可以改善SAMP8小鼠的氧化应激能力从而达到对AD 的保护作用。白参补气生津、宁神益智，药理学研究[24]认为白参具有抗氧化功能。杜仲补肝肾、强筋骨，通过数据挖掘分析[25]发现杜仲配伍石菖蒲对AD治疗具有广泛临床作用。盐酸多奈哌齐是治疗轻、中度AD的常用AchE抑制剂,脑灵汤联合盐酸多奈哌齐观察结果显示：首先从临床疗效来看，治疗组有效率达86.84%，对照组有效率65.71%，两组之间有效率相比差异有统计学意义(P=0.033)，说明脑灵汤联合盐酸多奈哌齐治疗AD的临床有效率明显高于对照组。其次对认知评价分析，治疗组AD患者在治疗结束后的MMSE量表和HDS量表评分均明显升高，而 FAQ积分与对照组比较明显降低，两组之间比较均有统计学意义，说明补肾活血、益气化痰开窍之脑灵汤可以改善患者的认知障碍和改善患者的日常生活能力。

本次研究结果进一步显示，应用“补肾活血、益气化痰开窍”等组方中药联合多奈哌齐共同治疗，能显著降低患者血清甘油三酯、低密度脂蛋白、Hcy、血尿酸水平。至于对糖化血红蛋白无影响，原因可能糖化血红蛋白反应的是近三月血糖水平，时间跨度偏大，且患者病例数偏少，合并有糖尿病的入组者服用药物的依从性差等原因有关，以后的研究将把这些影响因素考虑进去。结果与文献相符，有研究[26-28]表明血糖控制欠佳或血糖波动太大、高同型半胱氨酸、高尿酸、甘油三酯过高、低密度脂蛋白高均能引起老年性痴呆的发病，为老年性痴呆发病的危险因素，因此积极平稳的控制这些因素，对老年性痴呆的治疗有重要作用。

综上，基于“肾虚痰瘀阻络”病机，结合现代医学对AD的认识，围绕肾精虚耗、髓海亏虚与痰浊瘀阻脑窍络脉的发病基础与病理环节，采用“补肾活血、益气化痰开窍”组方脑灵汤联合多奈哌齐共同治疗，仅本次研究所见，对患者认知和行为功能、日常能力的改善具有效果良好。为进一步探讨中医药对AD的治疗效果与作用机理，进一步研究，拟增加病例数量，以及观察单独使用脑灵汤治疗AD疗效，围绕生化指标、生物学指标等开展研究。