罗俊,徐丽君,张祥贵,余万江,庞淼楠,谭建梅
[遵义医科大学第五附属(珠海)医院,广东 珠海 519000]
随着人口老龄化的不断加快,慢性肾脏病的患病率正在显著上升,全球受影响的人数估计在11%~13%之间[1],每年接受血液透析治疗的患者也越来越多,随着血液净化技术的不断提高,越来越多的慢性肾脏病患者可通过血液透析尽可能延长生存时间,而较长的透析时间以及较高的透析费用,使得行维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)的患者极易出现焦虑抑郁等负性情绪,这些负性情绪不但会对透析效果产生影响,还干扰患者家属的生活质量。据流行病学调查,普通人群中老年人抑郁症的患病率为2%~32.7%[2],慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的抑郁症患病率为23%~39%[3],接受血液透析患者的抑郁症患病率为13%~54%[4],患病率可能会因为抑郁症状筛查的工具不同而有所差异。我们采用PHQ-9抑郁症筛查量表进行抑郁心情的评估,自制问卷的方式调查血液透析患者的一般状况,匹兹堡睡眠质量指数量表评估睡眠质量,查尔森合并症评分评估合并症情况,探讨血液透析患者存在抑郁心情的危险因素,指导医护人员的治疗及护理方向。
1.1 研究对象 病例来自2020年3月—2020年9月于遵义医科大学第五附属(珠海)医院规律行血液透析患者。纳入标准:①所有患者均获得知情同意后纳入;②具备合作交流能力,不能独立完成问卷的患者则在医生的帮助下完成;③纳入时未参与其他的干预性研究;④年龄满足18~75岁;⑤明确诊断为终末期肾病(end stage renal disease,ESRD),并已经规律血液透析3个月以上的患者。排除标准:符合以下任意一项者予以剔除:①无法或不愿完成研究所需要的流程;②正在参与干预性临床试验;③急性肾损伤行血液透析治疗者;④合并感染、急性心力衰竭等急性疾病者;⑤肝硬化;⑥人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染或者艾滋病;⑦既往2年内因恶性肿瘤接受化疗或烷化剂治疗;⑧既往6个月内因原发性肾脏病或系统性疾病接受免疫抑制剂治疗者。
1.2 一般资料 调查表在阅读文献及咨询相关领域专家的基础上,研究者根据课题需要自行设计一般资料调查表,包括基本的社会人口学资料和疾病相关资料:年龄、性别、婚姻状况、工作状态、透析时间长短、文化程度、医疗费用来源、体重指数(BMI)、是否使用β受体阻滞剂。疾病相关资料:原发病、血管通路类型、查尔森合并症评分、是否睡眠障碍。
1.3 抑郁状态的评估 PHQ-9是基于美国精神疾病诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)制定的一个简单、高效的抑郁自评工具,不需要专业人员进行,具有简便、高效的特点,是目前抑郁症筛查最常用的自评量表[5-6]。受试者根据2周内自己的综合情况填写量表,该量表由9个条目组成,每个条目答案由4个选项构成,分别为完全不会、好几天、超过1周、几乎每天,分别对应的分值为0分、1分、2分、3分,总分是27分,分数越高代表抑郁的可能性越大。本研究采取0~4分为无抑郁症状,≥5分为抑郁症状。
1.4 查尔森合并症评分 Charlson score是1987年Charlson ME等[7]提出的,指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常,在老年患者中发生率较高。评分标准:①冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性溃疡疾病、周围性血管疾病、轻微的肝脏疾病、脑血管疾病、结缔组织疾病、糖尿病(1分);②痴呆、偏瘫、中度到重度的慢肾脏疾病、糖尿病伴器官损害、在5年内任何肿瘤、白血病、淋巴瘤(2分);③中度到严重的肝脏疾病(3分);④转移性实体肿瘤、艾滋病(6分)。
1.5 睡眠质量评分 匹兹堡睡眠质量指数[8](Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的。该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量,同时也适用于一般人睡眠质量的评估。PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。由19个自评和5个他评条目构成,其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分,在此仅介绍参与计分的18个自评条目。18个条目组成7个成分,每个成分按0~3等级计分,累积各成分得分为PSQI总分,总分范围为0~21分,得分越高,表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5~10 min。PSQI≥8分计为睡眠障碍。
1.6 资料收集方法 统一培训课题组调查员,指导其采用统一导语简述填写规则,填写中出现疑问可由调查人员采用一致性语言进行解释,面对面收集问卷(密封个人信息处),且当场检查、整理,避免出现无效问卷。本研究共发放问卷162份,回收162份,有效问卷162份,有效回收率为100%。
1.8 伦理问题 本研究通过遵义医科大学第五附属(珠海)医院伦理委员会批准,本研究全部项目均得到患者及其家属知情同意,全部研究均由患者及其家属自愿参加,本研究严格遵守保密原则,不对外泄露患者个人隐私。
2.1 单因素分析 2020年3月—2020年9月于遵义医科大学第五附属(珠海)医院规律行血液透析患者共189例,根据纳入及排除标准筛选出目标人数162例,原发性慢性肾小球肾炎89例(54.94%),糖尿病肾病32例(19.75%),高血压肾病15例(9.26%),间质性肾病8例(4.94%),梗阻性肾病2例(1.23%),多囊肾9例(5.56%),血管性肾病7例(4.32%)。根据抑郁症筛查量表得分分为抑郁组54例,非抑郁组108例。两组患者在年龄、性别、工作情况、婚姻状态、文化程度、是否使用β受体阻滞剂、透析通路、睡眠障碍、体重指数、合并症评分差异有统计学意义(P<0.05),在原发病、透析时间、医保方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组临床资料比较
2.2 Logistic多因素分析结果 原发病慢性肾炎(OR=3.578,P=0.048)、工作情况(OR=3.459,P=0.037)、使用β受体阻滞剂(OR=4.456,P=0.004)、合并症评分(OR=2.038,P=0.029)、睡眠障碍(OR=5.920,P=0.001)是MHD患者抑郁的独立危险因素。男性是MHD患者抑郁的保护因素,见表2。
表2 Logistic回归分析结果
大部分慢性肾脏病患者会进展为终末期肾病(ESRD),作为慢性肾脏病最终阶段,需要采用肾脏替代疗法,包括血液透析、腹膜透析、肾移植;目前临床采用较多的是血液透析(hemodialysis,HD),据统计目前全世界有100万病人正在接受血液透析。估计到2030年,这一数字翻一倍,表明全世界的健康面临巨大挑战[9]。血液透析患者大部分存在着心理健康问题,其中占主要的是抑郁,本文维持性血液透析患者抑郁的患病率在33.33%,高于普通人群。
据统计[10],女性与男性患抑郁症的比例约为2∶1,本文女性与男性抑郁的患病率恰好为2∶1,女性比男性发生抑郁的概率更高,这可能与女性性激素分泌相关,女性患者经历月经期及孕产期,体内激素在不断变化,往往易出现情绪的改变。女性在长期的慢性压力下,容易出现慢性紧张及反复思考,反复思考又增加了慢性紧张对抑郁症状的影响[11]。
工作状态:维持性血液透析患者大部分每周要去血液透析室2~3次,进行时长约4 h的治疗,加上路程以及上下机的时间,需要耗费患者大量的时间进行治疗。由于身体情况差不能胜任工作,或者说用人单位不允许患者长期旷工,导致很多患者处于失业状态,失去了工作和劳动的机会,患者自我感觉社会价值感、成就感低的同时,还在耗费巨大的人力、物力、财力等资源,让患者感觉无助、失望进而诱发抑郁等不良心理情绪。无工作的人比有工作的人抑郁的患病率高,这一研究结果与彭红云等[12]的研究结果相一致。在患者自身病情的允许下,鼓励患者做一些力所能及的家务或者工作,是可以减轻患者的抑郁情绪。
使用β受体阻滞剂:很多维持性血液透析患者伴有心脏方面的疾病,会使用β受体阻滞剂,很多β受体阻滞剂脂溶性强,如普萘洛尔、美托洛尔,这些药物易透过血脑屏障,导致中枢神经系统产生一些可能的副作用如嗜睡梦魇和混乱,进而引起患者的抑郁。本研究中,抑郁组比非抑郁组使用β受体阻滞剂的人数、比例更高,在临床工作中,患者病情的允许下,我们可以使用水溶性β受体阻滞剂,如阿替洛尔[13]。
合并症评分:维持性血液透析患者长期透析导致透析相关并发症的发生,并发症是造成维持性血液透析患者痛苦或死亡的最主要原因,MHD患者住院的主要原因就是心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱,反复住院增加患者的经济负担、家庭负担,增加患者心理负性情绪。本研究中,抑郁组比非抑郁组合并症评分更高,合并症越多的患者,更容易患抑郁,与陈小帆等[14]研究结果相一致。在治疗时我们需要做好对患者的并发症管理,透析间期严格控制液体的入量,教会患者有计划地摄入液体,禁食含钾及磷高的食物,控制血糖,改善患者营养状况。
睡眠障碍:MHD患者由于尿毒素物质残留,容易出现皮肤瘙痒、不宁腿综合征等,引起患者夜间睡眠障碍,造成患者白天嗜睡、疲劳,不愿意与外界沟通交流,长期如此,造成恶性循环。本研究中,抑郁组比非抑郁组睡眠障碍的比例高,有睡眠障碍的患者,更容易患抑郁,与Maung S等[15]研究结果相一致。在临床工作中,我们可以将不同透析模式的相结合,使透析更充分,或者使用帮助睡眠的药物,改善患者睡眠质量。
原发病:本研究中MHD患者的原发病为慢性肾炎,是其他原因的危险因素,可能是因为慢性肾炎患者疾病病程长,长期受到疾病的痛苦,增加患者的思想压力,造成患者的情绪变化。而李丽星等[16]通过研究发现痛风性肾病患者的抑郁得分高于慢性肾炎,考虑痛风性肾病患者往往合并痛风性关节炎,因反复关节疼痛发作因素刺激,故更容易产生抑郁症状。除此以外,痛风患者需要进行严格的饮食控制并经历漫长的药物治疗过程,这可能也是痛风性肾病患者抑郁问题突出的原因。本文样本量小,痛风性肾病病例数少,暂未发现这一结论。
综上所述,MHD患者抑郁发生率较正常人高。慢性肾炎、工作情况、使用β受体阻滞剂、合并症评分、睡眠障碍是MHD患者抑郁的独立危险因素。