黄芪桂枝五物汤联合腕部制动治疗气虚血瘀型腕管综合征49例

王迪 张立新 龚龙 罗杰

腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是指正中神经在腕管内受挤压或刺激而引起的以桡侧3个半手指(拇指、示指、中指及环指桡侧)麻木、疼痛、感觉减退等不适为表现的一类综合征[1]。症状常呈持续性，多在夜间加重，甚可麻醒。随着病情进展，可造成神经肌肉营养障碍，以致出现患侧大鱼际肌肉萎缩、拇指对掌功能减弱等症[2]。此病是最常见的周围神经卡压疾病[3]。临床上对轻中度的患者多采用保守治疗的方式，如中药、针灸、腕夹板固定、口服营养神经类药物、局部药物注射等方法。中药汤剂是中医骨伤科常用的治疗手段，自2018年10月至2020年3月期间笔者应用黄芪桂枝五物汤联合腕关节支具制动的方法治疗轻中度腕管综合征(气虚血瘀型)患者49例，取得了不错的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

从2018年10月至2020年3月，共纳入49例来本院就诊的患有腕管综合征的患者。其中男10例，女39例；年龄36～65岁，平均48.7岁；病程3 d～6个月，平均病程25.7 d。

1.2 诊断标准

参照美国神经病学学会[4]及北京协和医院《骨科诊疗常规》[5]中的诊断标准：1)症状以桡侧3个半手指出现麻木、疼痛或异常感觉为主；2)腕部过量活动后会加重上述不适症状，休息后可略减轻；3)夜间睡眠时不适加重，甚可痛醒；4)Phalen征或腕部叩击征(Tinel’s征)阳性；5)握拳或持物无力，大鱼际萎缩。符合上述5项中2项或以上即可确诊。

中医证型诊断标准：患肢桡侧3个半手指麻木、疼痛、乏力等不适，或可有感觉异常，舌淡暗，苔薄白，脉微涩而紧。

神经电生理诊断标准[6]：考虑为腕管综合征的患者常规行肌电图检查。正中神经感觉传导速度(Sensory Nerve Conduction Velocity，SNCV)<42 m/s，正中神经至大鱼际肌中段的复合肌动作电位(Compound Muscle Action Potential，CMAP)潜伏期>4 ms或消失。

腕管综合征的分级诊断[7]：1)轻型：轻度麻木感，无肌肉萎缩或活动受限，两点辨别觉(2-PD)小于4 mm，正中神经末端运动潜伏期(Distal Motor Latency，DML)小于4.5 ms，伴或不伴波幅降低。2)中型：麻木半掌侧感觉减退，无肌肉萎缩或对掌活动受限，4 mm<2-PD<10 mm，4.5 ms<潜伏期<10 ms。3)重型：手掌麻伴感觉消失，大鱼际萎缩，对掌活动受限，2-PD>10 mm，潜伏期>10 ms。

1.3 纳入标准

1)符合上述腕管综合征诊断标准；2)年龄≥18岁；3)辨证属于气虚血瘀证；4)分级属于轻型或中型的患者。

1.4 排除标准

1)分级为重型腕管综合征的患者；2)具有周围神经病、神经根型颈椎病、下臂丛损害和正中神经近端卡压或病变者；3)腕部外伤或畸形者；4)同时接受其他治疗的患者；5)合并有严重的内科疾病或精神疾病的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均予以黄芪桂枝五物汤口服，处方如下：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，大枣6 g，生姜10 g。水煎口服，1剂/d，早晚分服。疗程为4周。症状重者可加桑枝10 g作为引经药；偏血瘀者可加当归、鸡血藤、郁金各10 g等；偏气虚者可适量加大黄芪用量，并加用党参。在治疗的前两周同时予以腕关节支具制动，如治疗期间痊愈则提前停止治疗。于治疗后每周复诊观察。

2.2 观察指标

2.2.1Boston问卷评分 在治疗前及治疗结束时填写波士顿腕管综合征问卷评分(Boston Carpal Tunnel Questionnaire，BCTQ)[8]，以评价患者症状严重程度及功能状态改善情况。此评分评价了患者主观症状及日常功能活动情况的两大维度，分值越高表示病情影响越重。

2.2.2VAS评分 对患者主观疼痛症状进行评估。疼痛视觉模拟标尺法(VAS)记录患者治疗期间各随访点的疼痛程度。把一直表11等分，各单元格分别标记数码1～10，病人根据自己疼痛的程度在相应格内标记。无疼痛为0分，极度疼痛为10分。无疼痛：0，无任何疼痛。轻度疼痛：1～3，时痛时止。中度疼痛：4～6，呈持续性。重度疼痛：7～9，需服止痛药。极度疼痛：10，疼痛剧烈，无法忍受。

2.2.3神经电生理检查 对所有患者治疗前后进行肌电图检查。检查内容包括正中神经感觉神经动作电位波幅(Sensory Nerve Action Potential，SNAP)、传导速度、正中神经末端运动潜伏期等[9]。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 BCTQ评分的比较

治疗4周后患者BCTQ评分低于治疗前评分，且P<0.05，差异有统计学意义，说明黄芪桂枝五物汤联合腕部制动可以改善气虚血瘀型腕管综合征患者的症状及功能，见表1。

表1 治疗前后BCTQ评分比较

3.2 VAS评分的比较

治疗后患者VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明黄芪桂枝五物汤联合腕部制动的治疗方式可以明显缓解患者疼痛的症状，见表2。

表2 治疗前后VAS评分比较

3.3 神经电生理指标的比较

在神经电生理检查方面，经上述治疗后中指-腕感觉神经动作电位波幅、中指-腕感觉神经传导速度、示指-腕感觉神经动作电位波幅、示指-腕感觉神经传导速度值明显上升，正中神经末端运动潜伏期值明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后各神经电生理指标的比较

4 讨论

腕管综合征是以桡侧3指半(拇指、食指、中指及环指桡侧)感觉麻木、疼痛、活动不利等不适为主症，属于中医学“痹证”或“痿证”的范畴[10]。其病因多为素体正气虚弱，腠理不密，卫外不固，营卫失调等为内因；加之腕部劳损，复感外邪，脉络阻滞，“因虚致瘀”而为痹[11]，因而本病本虚标实。病情迁延日久者，久病入络，因而表现为麻木、疼痛，甚则肢体乏力、肌肉萎缩[12]，因此本病主要病机可概括为气虚血瘀、脉络不通。

黄芪桂枝五物汤载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，是用于治疗“血痹”证的经典方剂。血痹是以营卫不调、气虚血亏为内因，加之复感风邪，卫阳气机受阻，营血运行不畅，从而表现出肢体酸麻、疼痛等主要症状的一类症候，而肢体疼痛、麻木等症状正是腕管综合征最常见的临床表现[13]。本方重用黄芪以益气固表，桂枝和白芍是常用药对，均有行血痹之功。桂枝具有温通、温散之功，温能运行气血，汗出、疼痛、乏力是其主治；白芍不仅是缓急止痛的要药，更能养阴柔筋，具有缓解麻木的功能。配以大枣、生姜以温行气血，共同达到益气行血柔筋的作用。

目前用于评价腕管综合征临床症状严重程度和功能状态的常用量表是BCTQ量表[14]，其以患者的自我感觉为前提，涵盖日间、夜间手部疼痛或麻木的程度、频率、持续时间和日常动作障碍，如写字、系扣等活动，有利于对病情的观察和评估，用于评价腕管综合征有很好的针对性和敏感性。此量表的应用非常广泛，已成为用于对腕管综合征患者病情评估和疗效判断的首要评价工具[15]。本研究中治疗后BCTQ评分明显下降，说明黄芪桂枝五物汤用于治疗气虚血瘀型腕管综合征有效，可以改善腕管综合征引起的手指麻木等症状及手部功能。疼痛也是本病临床症状的常见表现，在患者主观疼痛症状评估方面，治疗后患者VAS评分明显降低，差异有统计学意义，说明黄芪桂枝五物汤联合腕部制动的治疗方式可以明显缓解患者疼痛。神经电生理指标可以客观反映本治疗的效果。经过本治疗后中指-腕感觉神经动作电位、中指-腕感觉神经传导速度、示指-腕感觉神经动作电位、示指-腕感觉神经传导速度及正中神经末端运动潜伏期明显改善，差异有统计学意义，说明黄芪桂枝五物汤联合腕部制动的治疗方式可以明显改善正中神经功能、缓解症状。

腕管是由腕骨和屈肌支持带所构成的骨-纤维管道[16]，研究表明腕关节于中立位时腕管容积最大，屈曲时容积最小[17]。因而将腕关节置于中立位固定是治疗腕管综合征的常规治疗方式，尤其适用于轻中度的腕管综合征患者[18]。但临床上由于操作较繁琐、患者依从性差等原因，此治疗方式往往被忽视。腕关节支具具有佩戴简便舒适、透气性好等优点，是理想的腕关节制动工具，因而笔者主张在治疗的早期就于腕关节中立位佩戴支具制动，达到辅助治疗的目的。

现代研究表明黄芪桂枝五物汤具有抗炎、镇痛[19]、促进神经细胞修复、改善神经传导功能、缓解皮肤感觉异常的作用[20]，在过往的研究[21]中也常被用于治疗颈椎病、糖尿病性周围神经病变等疾病。临床观察显示黄芪桂枝五物汤联合腕关节支具制动的治疗方式可缓解轻中度腕管综合征(气虚血瘀型)患者手指麻木、疼痛等不适，改善手腕部功能，疗效良好，值得进一步研究。