多中心多学科综合诊疗(mMDT)教学模式在肿瘤学临床教学中的应用

李沂泽，孔胜男，王筱雯，白引苗，纪洪辰，张红梅

(空军军医大学 西京医院 肿瘤科， 陕西 西安 710032)

据2018年全球癌症负担估算数据(Global Cancer Statistics 2018)显示，中国恶性肿瘤新发病例和死亡病例分别占全球的23.7%和30.2%[1]，恶性肿瘤防控形势严峻，亟需大量高素质的肿瘤专科人员参与肿瘤防治工作。空军军医大学是国内较早开展肿瘤学专科教学的医学院校之一，一直积极结合国内外先进教学理念对本科生及研究生肿瘤学教学进行不断探索创新。近年来， 笔者所在教学组在传统的肿瘤学单中心多学科诊疗(single-centered multi-disciplinary treatment team,sMDT)教学模式基础上引入了多中心多学科综合诊疗(multi-centered multi-disciplinary treatment team，mMDT)教学模式，获得良好的教学效果。

1 sMDT教学现状及存在问题

肿瘤治疗理念的不断更新促使肿瘤学的教学模式也在不断变革。肿瘤多学科综合诊疗观念现已成为肿瘤诊断治疗的标准模式，随之在肿瘤学教学领域也激起了一片改革浪潮。国内各大医学院校积极尝试sMDT教学模式，证实其在不同层次学员临床教学中具有独特优势。本教学组前期将sMDT教学模式应用于本科生肿瘤学临床实习教学中，发现该模式不但提高了学员的理论学习成绩，还可增强学员的实践技能、综合临床思维能力以及学员之间的合作能力[2]。同时，教学组联合sMDT教学模式、案例教学法(case-based learning，CBL)和团队教学法(team-based learning，TBL)，将3者结合应用于本科生肿瘤学临床见习教学中，该教学模式具有重要的理论依据及实践价值[3]。其他学者报道将sMDT教学模式应用于肺癌领域专业型研究生的教学中，不仅拓宽了研究生的临床思路，还提升了其科研能力[4]。将其应用于住院医师规范化培训教学中，可提高学员的自主学习能力、创新实践能力、医患沟通能力以及逻辑思维能力[5]。

尽管诸多研究均显示sMDT教学模式在肿瘤学临床教学中具有独特优势，但传统sMDT在教学实施过程中凸显的实际问题也不容忽视。如：目前肿瘤sMDT教学模式标准不统一，缺乏规范性教材以及教学评价体系，教学实施情况受到教学团队所在地域、医院综合诊治水平的影响，教学质量参差不齐[6]；涉及学科较多，缺乏具备丰富临床经验及全面交叉学科知识的专业师资团队。

2 mMDT教学模式具体实施情况

多学科诊疗模式可改善患者的预后、生存，但传统的sMDT模式制定的诊疗策略会受所在医院医疗水平、优势学科、优势技术的影响，在教学方面亦会直接影响学员对疾病认识理解的深度和广度。mMDT教学模式可以在一定程度上避免上述情况。mMDT教学流程见图1。

图1 mMDT教学流程Fig 1 Teaching flow chart of mMDT

2.1 前期准备

1)带教教员确定讨论病种，协助学员收集、筛选病例；2)结合实际情况，将科室同期实习、见习的本科生与轮转博士、硕士研究生组成学习小组，结合其不同的临床学习要求，分配前期准备工作。本科生进行问诊、查体、病例资料整理(必要时可由研究生协助)，研究生带领本科生共同进行相关治疗指南、文献资料查阅学习，制作汇报幻灯；3)进行小组内部讨论，对汇报资料进行查漏补缺，给出初步诊疗意见；4)在此期间，教学秘书负责联系院内及院外相关科室，确定讨论时间。邀请医院及科室根据病例需要由教研组集体讨论确定，主要目的在于弥补本院相关学科或技术的弱势；5)远程会议多媒体设备准备；6)可与被邀请医院多学科诊疗团队同期教学，提前交换讨论病例，进行充分准备，提高教学质量。

2.2 mMDT讨论环节

1)由学员代表进行病例汇报，给出初步诊疗意见，提出存有疑问的地方；2)由院外及院内多学科诊疗团队给出诊疗意见，提倡针对本科治疗或技术优势，准备相关多媒体学习资料，加深学员的认知；3)自由提问、答疑；4)对学员汇报及参与讨论情况进行考核，评估指标包括：汇报内容完整性与条理性，参阅文献汇报，发言情况，幻灯逻辑性与清晰度等(图2)；5)学员记录讨论内容。

图2 mMDT讨论环节现场考核Fig 2 On-site assessment during the discussion of mMDT

2.3 总结

1)选择在mMDT讨论结束后2～3 d进行总结。目的在于既给予学员充分的时间消化吸收，又不会遗忘讨论内容；2)带教教员引导学员进行知识梳理、总结；3)向学员反馈mMDT教学团队点评情况。

2.4 教学效果评价

1)mMDT教学团队对学员表现的考核； 2)出科考试成绩分析；3)教学满意度调查：主要包括不同层次学员对mMDT教学方法的接受程度， 与sMDT教学相比对该教学方法优缺点的评价，是否愿意与研究生/本科生协作参与mMDT教学，对研究生、本科生协同进行mMDT教学的看法。

3 mMDT教学模式的可行性分析

3.1 大趋势——与时俱进，勇于参与医学教育改革创新

mMDT教学模式的创新点在于“多中心”，难点也在于此。在具体实施过程中，主办学科的积极性、责任心，受邀学科及团队的时间配合、参与意愿都是不可忽略的问题。教学组在初期实施过程中，也碰到邀请科室因时间不合、临床工作繁重等原因拒绝参与的情况，但经过坚持不懈的努力和沟通，在初次尝试后参与医院和多学科诊疗团队对该种教学模式的教学反馈均良好，目前已与多家医院、多个学科诊疗团队建立良好的合作教学关系。医学教育不断改革的大趋势不会变，为医学生提供更有利的学习环境、提升教学效果的初衷不会变，教学模式的不断创新是其持续、必然的追求，mMDT教学模式只是其中一项初步的改革和探索。

3.2 顺风车——合理运用数字科学、信息技术驱动医学教育改革

随着5G通信技术和视讯技术的发展，中国远程医疗发展迅速。有分析显示，中国在网络视频通信技术、计算机技术、大数据及人工智能技术等方面的发展已经达到甚至超过了美国水平，加上国家政策的大力支持，中国远程医疗将进入快速发展阶段[7]，这也将为医学教育改革提供机遇和探索空间。目前5G技术正在远程会诊、远程手术、远程教学等方面逐步落地，这都可为mMDT教学模式提供保障，有效解决传统多学科会诊、教学时空限制的问题。

3.3 落脚点——师生共同进步，构建双赢局面

目前的本科学员为“95后”“00后”，被称为网络的“原住民”，手机、电脑、网络是其生活必不可少的一部分。传统的“粉笔加黑板”的教学方式已不能适应学员的需要，PPT等多媒体教学方式对其来说也已经习以为常[8]。面对信息时代对人才的新要求，教员主动探索以新型科技手段为依托的教学模式，引导并加强学员尽早学习应用新型科技手段的能力，全面提升信息化素养，是信息时代对教员和学员提出的新要求。

4 mMDT教学模式的应用效果

4.1 有效避免sMDT教学模式缺陷

sMDT教学模式在具体实施过程中，会受到医院所在地域、医疗水平、医疗习惯、优势学科、优势技术的影响，师资力量及教学质量层次不齐，且容易引导学员形成思维定式，影响学员对肿瘤等疾病认识的深度和广度。从学员得分情况及教员点评情况来看，随着参与mMDT次数的增加，学员各项得分情况总体呈上升趋势，汇报、发言以及幻灯质量均有所提高。对参加sMDT教学模式和mMDT教学模式学员的出科考试结果进行分析比较发现，理论知识考核成绩方面二者无明显差异，但参加mMDT教学模式的学员在病例分析考核过程中，对病例的认识更加深入，分析问题的逻辑性更强，制定的诊疗方案更加全面，对病例相关的新型诊疗方法知晓度更高。教学满意度方面，95%的学员表示能接受该教学模式，90%的学员认为相较sMDT教学，通过mMDT教学模式，每场讨论都可以领略到不同医院不同学科的优势诊疗思维、诊疗技术，可以与其他院校的教授以及同学交流学习，从而对肿瘤的综合治疗模式有更深入的理解，提升临床综合思维能力及自学的积极性。

4.2 研究生和本科生协同培养

将研究生与本科生进行协同培养在国外比较普遍，我国尚未对这种协同培养模式进行深入的实践[9]。事实上，这种协同培养模式不但有利于学员综合素质的培养，也有利于健康心理素质的培养。在mMDT教学前期准备过程中，由本科生与研究生组成学习小组，进行分工协作。从教学满意度调查结果来看，93%的学员愿意与研究生/本科生协作参与mMDT教学。89%的本科生认为，在早期就切实的参与到肿瘤综合治疗的模式当中，除了学习专业知识、拓宽眼界，扎实查体、问诊等基本功，更有利于其尽早树立肿瘤综合治疗的理念。92%的本科生认为在学习过程中由研究生进行指导，可避免在学习新知识过程中的盲目性和挫败感，利于提高其学习积极性，培养主动探索学习、团队协作的能力。96%的研究生认为，mMDT教学模式为其学习新技术、新进展，探索解决临床问题提供了良好平台。而对本科生学习的指导，不仅要扎实掌握基础理论，更要不断学习新知识，不光自己会，还要能讲出来。这对自身的专业知识技能以及沟通协调能力都是一种促进和锻炼。

5 结语

医学教育改革是长期探索前行的过程，需要在教学实践中不断革新改良，mMDT教学模式只是其中一项初步的改革和探索。本科生及研究生的肿瘤学教学需要借鉴和结合国内外先进教学理念、有效利用网络等外部条件进行探索创新，从而促进教学质量的不断提高。