CTRP9在急性心肌梗死急诊介入手术治疗前后的变化及临床意义

郭丽男，谢 骏，高凤敏

(1.牡丹江医学院;2.牡丹江医学院附属红旗医院心内科，黑龙江 牡丹江 157011)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是严重危害人类健康的一个主要公共卫生问题[1]，其中急性ST段抬高型心肌梗死(Acute ST-segment elevation myocardial infartion，STEMI)患者超过3/5发生急性冠状动脉完全闭塞，急性非ST段抬高型心肌梗死(Acute non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者超过1/5发生急性冠状动脉完全闭塞[2]。冠脉介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是恢复心肌灌注的重要方法。在逐年上升的冠脉介入手术中，急诊介入治疗约占总介入治疗半数[3]，中国患者心脏事件评估(China Patient centered Evaluative Assessment of Cardiac Events，PEACE)前瞻性研究表明[4]，约超过55%的患者并不能意识到胸痛或胸部的不适与心脏相关，且少数患者在症状发作时并未寻求医疗帮助;从下级医院转至上级医院过程延长了再灌注治疗的时间，以及家庭收入低至不能承担手术费用等原因也会导致患者救治的延误。CTRP9作为一种新型脂肪因子，在心脏中大量表达，可通过不同的信号通路，如腺苷一磷酸活化蛋白激酶信号轴(Adenosine monophosphate activated protein kinase，AMPK)等来发挥抗动脉粥样硬化、抗炎[5]、增强舒张血管及减少心肌梗死面积等作用[6]。CTRP9从首次发现到目前为止，许多的注意力都集中在调节代谢性疾病和抗炎的作用上，对于CTRP9在血管性疾病的研究相对较少。本研究旨在明确CTRP9在急性心肌梗死急诊介入治疗手术前后水平差异，并分析其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月至2020年10月间在牡丹江医学院附属红旗医院住院并确诊[7]的AMI患者(93例)作为实验组，根据心电图表现分为STEMI组(42例)，NSTEMI组(51例)，即STEMI心电图表现为：两个以上连续胸导联ST段抬高大于或等于0.2 mv，或两个以上连续的肢导联ST段抬高大于或等于0.1 mv，或出现新的左束支传导阻滞。NSTEMI心电图表现为：两个以上导联出现ST段压低大于或等于0.1 mv，或伴有T波倒置;所有患者均行冠脉造影术。同期行冠脉造影术正常者40例作为对照组。

纳入标准：(1)临床确诊AMI的患者[7];(2)患者及家属知情同意。排除标准：(1)陈旧性心梗、结缔组织病、恶性肿瘤、风湿性心脏病;(2)甲状腺疾病、结核病、重度心衰、肝肾功能不全;(3)外周血管疾病;(4)患者或患者家属未签署知情同意书。STEMI组42例，男23例，女19例，年龄36～87岁，平均(64.76±14.08)岁;NSTEMI组51例，男29例，女22例，年龄46～88岁，平均(65.96±10.39)岁;对照组40例，男24例，女16例，年龄49～91岁，平均(68.93±12.55)岁。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法患者于发病12 h内及PCI术后72 h平卧位抽取肘正中静脉血5 mL，放入促凝管静置2 h，以3000 rpm离心20 min，离心半径10 cm，取上清液置EP管，储存于-80 ℃低温冰箱。对照组取清晨肘静脉血5 mL，依上面方法离心出上清液储存在-80 ℃低温冰箱。待标本收齐后统一用酶联免疫法(ELISA)测量血清CTRP9浓度。使用购自哈尔滨鑫思生物科技有限公司的试剂盒，所有操作均严格遵从说明书执行。

1.3 观察指标采用全自动生化分析仪检测空腹血糖(Fasting blood glucose，FBG)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平;利用肌钙蛋白分析仪检测肌钙蛋白T(Cardiac troponin，cTnT)水平;测量患者入院收缩压(Systolic blood pressure，SBP)、舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)以及患者体质量指数(Body mass index，BMI)。采用ELISA法检测两实验组急诊术前及术后的血清CTRP9浓度水平以及对照组CTRP9浓度水平。

1.4 统计学方法本研究所有资料均采用SPSS 25.0统计分析软件进行分析。计量资料均以“均数±标准差”表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，并采用LSD进行组间两两比较。采用Pearson法进行CTRP9浓度水平与临床指标的相关性分析，运用受试者工作特征曲线(Receiver operator characteristic curve,ROC)来评估CTRP9的诊断价值。以上检验以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床资料比较各组间临床资料比较中，三组年龄、性别、DBP、TG差异均无统计学意义(P>0.05)，BMI、SBP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、FBG、cTnT、CTRP9差异具有统计学意义(P<0.05)。其中，STEMI组中BMI、TC、LDL-C、FBG及cTnT较对照组明显升高，CTRP9较对照组显著减低，差异具有统计学意义(P<0.05);NSTEMI组中BMI、DBP、TC、HDL-C、FBG及cTnT较对照组明显升高，CTRP9较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05);STEMI组SBP较NSTEMI组降低，LDL-C和HDL-C较NSTEMI组升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 临床资料比较

2.2 STEMI组和NSTEMI组CTRP9与其他临床指标的相关性分析STEMI组与NSTEMI组中，CTRP9与BMI、SBP、DBP、cTnT、TC、TG、LDL-C、FBG均呈负相关(P<0.05)，与HDL-C呈正相关(P<0.01)，见表2。

表2 CTRP9与临床指标的相关性分析

2.3 急诊介入术前术后血清CTRP9浓度水平差异比较STEMI组急诊术前CTRP9浓度水平(8.80±4.89)显著低于术后CTRP9浓度水平(16.08±4.90)，差异具有统计学意义(P<0.01);NSTEMI组急诊术前CTRP9浓度水平(8.18±3.81)明显低于术后CTRP9浓度水平(16.79±5.27)(P<0.01)，差异具有统计学意义,见表3、图1。

表3 急诊介入术前术后血清CTRP9浓度水平差异

图1 STEMI组和NSTEMI组急诊术前术后CTRP9浓度水平比较

2.4 CTRP9对于STEMI及NSTEMI疾病的预测评估血清CTRP9浓度水平最佳截断值为14.53 ng/mL时，预测NSTEMI发生的敏感度为96.08%，特异性为67.5%，AUC为0.844[95%CI(0.755，0.932)，P<0.01];血清CTRP9浓度水平最佳截断值为15.65 ng/mL时，预测STEMI发生的敏感度为92.86%，特异性为65%，AUC为0.824[95%CI(0.733，0.916)，P<0.01]，见图2。

图2 CTRP9浓度水平对STEMI和NSTEMI预测评估的ROC曲线

3 讨论

AMI主要基本病理改变为斑块破裂和斑块侵蚀。光学相干断层扫描(Optical coherence tomography，OCT)显示STEMI患者斑块破裂机制更为多见[8]，斑块破裂后形成的级联瀑布反应容易形成红色血栓，造成冠状动脉管腔狭窄或闭塞。NSTEMI患者斑块侵蚀更多见，且认为这一类型主要与动脉内膜内皮细胞丢失和中性粒细胞细胞外诱捕网相关，形成的活化血小板最终形成白色血栓，造成未完全闭塞的冠状动脉管腔。

本研究中，两组实验组中的BMI、SBP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、FBG、cTnT较于对照组均有升高。高血压、肥胖以及血糖的升高等是急性心肌梗死致病的危险因素，血压的升高使血管内皮的破坏增加，血脂积聚、血糖的升高及肥胖都会加快动脉粥样硬化的形成，加大了急性心肌梗死患者患病和死亡的风险，对于危险因素的控制以及预防也是降低急性心肌梗死疾病发生的主要手段。CTRP9可通过AMPK途径调节炎症[9-10]进而抑制动脉粥样硬化的形成。本实验中，两组实验组血清CTRP9浓度水平均显著低于对照组，这与Kambara等[11]研究结果是一致的，由急性心脏损伤引起的血浆游离脂肪酸水平升高可能导致脂肪组织中氧化应激的增强，继而导致循环CTRP9水平的降低。CTRP9可通过下调NLR家族嘧啶结构域3(NLR Family Pyrin Domain Containing 3，NLRP3)蛋白的表达、NLRP3炎症体和肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)进而抑制动脉粥样硬化的形成[12-13]。同时，CTRP9以一氧化氮依赖的方式引起血管舒张[14]，发挥对急性心肌梗死的保护作用。

本研究中显示STEMI组与NSTEMI组的CTRP9浓度水平均与HDL-C呈正相关(P<0.05)，与其他临床指标均呈负相关(P<0.05)，这与Moradi等[5]研究结果是一致的，CTRP9良好代谢效应不依赖于脂联素，其与血压、空腹血糖和血脂水平呈显著负相关。但在Zhou等[15]研究中，高血压患者血清CTRP9浓度的升高使发病率上升，这可能是在多种信号刺激下，CTRP9激活不同信号通路而对机体发挥了不同作用。在本研究中，急诊术后第三天CTRP9浓度水平明显高于急诊术前CTRP9的浓度水平，但仍未达到对照组的浓度水平，推测在急诊手术挽救梗死心肌减少梗死面积进一步扩大的同时，未梗死心肌发挥了有效的代偿作用，血清CTRP9可代偿性升高，但不能回升到正常浓度水平。SUN等[16]小鼠实验研究结果显示，急性心肌梗死后24 h内脂肪CTRP9 mRNA和血浆CTRP9浓度水平均开始下降，并在第3日达到最低点，此后升高至基线。心脏是CTRP9大量表达的部位[17-18]，CTRP9过表达可以阻止心肌细胞的死亡，甚至可以进一步缩小心肌梗死面积[11-19]，增强心肌梗死后的收缩功能。本研究中在STEMI组中，血清CTRP9的敏感度为92.86%，特异性为65%，在NSTEMI组中，血清CTRP9的敏感度为96.08%，特异性为67.5%，研究结果提示，STEMI和NSTEMI的敏感度较为接近，但相对于STEMI，CTRP9检测对于NSTEMI的诊断更加敏感和特异。CTRP9或许可成为NSTEMI的一个血清学标志。大量的观察研究表明，NSTEMI的发病率较STEMI升高[8]，故CTRP9对于NSTEMI的高敏感度显得尤为重要。CTRP9在心梗后早期心房炎症、纤维化、房颤及糖尿病性心血管疾病的发病机制中也有潜在的保护作用[20-21]。

综上所述，CTRP9对于AMI具有一定的诊断预测作用，这为临床诊断提供了新的靶点，而有关外源性补充CTRP9可提高AMI的诊治效果则还需更深入的研究。