昆山地区居家腹膜透析与血液透析的卫生经济学比较分析

孙强 熊燕 刘其锋 高兰英 顾晓霞 叶建明

【关键词】腹膜透析;血液透析;終末期肾脏病

终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）是指各种原因引起的肾脏功能衰竭，随着人口老龄化，以及高血压和糖尿病等慢性病的患病率升高，ESRD的患病率也是逐年上升，目前医学上治疗ESRD主要有血液透析、腹膜透析和肾移植三种方法[1-3]。其高额的治疗费用成为人类社会公共卫生的巨大负担。因供肾不足、移植费用高等原因，大部分进入ESRD的患者首先选择血液透析或腹膜透析治疗。腹膜透析患者的预后与血液透析患者的预后相当，然而决定透析方式选择的除了患者自身病情外，主要还是非医疗因素，国家对于透析的报销政策直接影响到透析的医疗成本[4]。本文对昆山地区血液透析、居家腹膜透析患者的医疗成本及健康效用值进行调查分析，从卫生经济学的角度评价两者的经济学效益，为透析方式选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月至2019年6月终末期肾病并且在昆山市第一人民医院开始行透析治疗的昆山医保患者80例，其中腹膜透析患者40例（CAPD组），血液透析患者40例（HD组）。

纳入标准：对本研究知情同意;经临床诊断确诊的患者;依从性好，愿意配合本研究的患者。记录患者首次透析治疗前三天以内的年龄、性别、原发病、血红蛋白、血浆白蛋白、血尿素氮、血清肌酐、24小时尿肌酐、血钙、血磷、甲状旁腺激素，采用标准24小时留尿计算内生肌酐清除率（mL/ min）=[24小时尿肌酐浓度（μmol/L）×24小时尿量（mL）]/[血清肌酐浓度（μmol/L）×1440min）]，记录两组患者的血管通路以及透析治疗一年的年住院率。CAPD组患者全部采用传统腹膜透析置管（100%）;HD组患者38例（95.00%）采用自体动静脉内瘘透析，1例（2.50%）采用带隧道带涤纶套颈内静脉导管，1例（2.50%）采用隧道带涤纶套股静脉导管。两组患者一般资料经比较差异无统计学意义（P>0.05）。见

表1。

排除标准：合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病、严重脑血管事件、恶性肿瘤、残疾、重度贫血（Hb<60 g/L）等患者。

1.2 方法

血液透析组患者采用一周3次、每次3.5～4小时血液透析，每月1次血液灌流、每月1次血液透析滤过治疗，腹膜透析组患者采用持续不卧床腹膜透析，每日手工换液4次，共使用百特1.5%或2.5%腹膜透析液（普通或低钙）8 L/日治疗。辅助用药包括降压药、重组人促红素、钙剂、抗凝剂等。

1.3 成本-效用分析

1.3.1 成本计算

调查两组患者自首次透析开始治疗一年的直接医疗成本、直接非医疗成本，直接医疗成本数据来源于昆山市医保中心和昆山市第一人民医院，包括透析器及管路、腹透液、药品等;直接非医疗成本来源于患者，包括交通费、护工费及

误工费。

1.3.2 效用值测定

测定患者透析治疗前、透析治疗3个月、6个月、12个月时生命质量的效用值，效用值测量采用间接测量法，以欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）问卷形式获得，采用中国EQ-5D量表效用值积分体系进行积分换算。

1.3.3 成本效用分析

质量调整生命年（QALY）通过给予每个生命年一个权重（在0～1）来进行估计。权重为0时表示该个体死亡，1表示处于完全健康状态。QALY 的计算公式为：QALY=生命年数×生命质量权重（健康效用值）。所获得的QALY =健康改进的某一时段×该时段内健康改进的效用值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据处理。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验;计量资料符合正态分布的以（x—±s）表示，采用t检验。P<0.05为数据之间存在显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者成本分析比较

CAPD组的直接医疗成本低于HD组，有统计学差异（P<0.05），CAPD组的直接非医疗成本低于HD组，CAPD组的总成本低于HD组，有统计学差异（P<0.001），见表2。

2.2 两组患者效用值及QALY比较

CAPD组与HD组在透析前、透析3个月、6个月、12个月时的健康效用值无统计学差异（P>0.05）。CAPD组一年人均获得个0.4565个QALY，HD组一年人均获得0.4648个QALY。每获得一个QALY，两组的成本为（CAPD组22.94万元，HD组32.18万元），见表3。

3 讨论

随着腹膜透析技术的发展，居家透析作为终末期肾病肾替代治疗的方法，得到了国际社会越来越多的重视。目前中国已超过墨西哥，成为世界上PD患者数量最多的国家[5]。昆山地区通过苏州市重点病种项目实施及医保支付杠杆政策的出台，积极推行居家腹透治疗五年以来，目前腹透病人已占透析人群的40%，血液透析占60%。

由于社会资源占用少，保护残肾功能好，居家治疗等优点，PD不仅受到医疗界的重视，更受到政府决策层的重视。研究数据表明，与血液透析相比，腹膜透析的经济学评价效果更优[6]。本研究也同样显示腹膜透析具有十分明显的优势，随着居家腹透病人数的增加，患者崇尚效应明显，为越来越多的患者接受和医护人员的推荐。

本研究发现血液透析直接医疗成本高于腹膜透析组，由于腹膜透析为居家治疗模式，操作简便，因此占用的劳动力和设备成本更低。另外通过直接非医疗成本的分析更能体现居家腹透的卫生经济学优势，但这些因素常被医疗保障支付部门所忽视，通过本项目的研究为政府层面顶层设计尿毒症大病治疗政策提供更全面的经济学参考[7-8]。昆山市医保局因昆山市一院实施苏州市居家腹透重点病种项而获得的数据，获得尿毒症腹膜透析患者实行二次报销的政策，在正常尿毒症大病报销的政策报销后年低再次实行二次报销。

EQ-5D是通过多维度来测定生存质量的方法，在欧美、日本等地区应用广泛，但是国内基于EQ-5D的研究较少。本研究以问卷形式间接测量后，采用的基于中国人群的TTO换算表进行换算。本研究随访时间设定为一年，主要考虑后期死亡和透析方式改变的患者增加，对成本和效用值影响均较大。本研究通过EQ-5D-3L量表分析显示，在透析前，两组患者的效用值都非常低，大部分患者认为如果不进行透析，短期内可能死亡。而在透析后两组患者的健康效用值明显升高，两组效用值在各个时间点并无统计学差异，治疗期间两组获得的QALY值接近，两种治疗方法同样有效。尿毒症的治疗评价不仅是节省费用，更重要的提供有效的治疗，保护残存功能，提高生活品质，回归社会等重要要素的结合。

本研究显示治疗ESRD腹膜透析和血液透析同样有效，腹膜透析直接医疗成本和直接非医疗成本均低于血液透析，昆山地区现有医保政策前提下，腹膜透析组社会总成本比血液透析组少4.496万元/（人·年）。每获得一个QALY的成本，腹膜透析比血液透析少花费9.24万元/人。

综上所述，腹膜透析和血液透析同样有效，腹膜透析成本效用值比血液透析低，是治疗ESRD更加经济的方法。