超声联合钼靶对早期浸润性乳腺癌豁免前哨淋巴结活检的价值分析

陈 欢，杨光伦，杨 珞，徐 婷

乳腺癌目前位居我国女性恶性肿瘤的首位，并且发病年龄逐渐年轻化，严重威胁着我国女性的生命和身心健康[1]。在乳腺癌治疗个体化发展及腋窝淋巴结处理“减法”趋势下，临床评估腋窝淋巴结阴性患者术中需前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)，SLNB替代腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)已成为早期乳腺癌腋窝处理的标准方式[2]。SLNB为有创性检查技术，不仅对腋窝局部淋巴或血管有一定程度损伤[3～5]，其标记技术也存在对乳腺及腋窝局部组织化学损伤和放射性核污染等问题[6]，SLNB也存在平均约8.7%的假阴性率[7]，导致部分患者漏诊，SLNB结果提示1～2枚阳性淋巴结也并不能代表剩余腋窝淋巴结的状态，若行ALND则会造成一定程度的过度医疗[8]。因此，对于临床腋窝淋巴结阴性患者，腋窝如何处理才更科学和合理也是目前研究的热点之一。本研究选取重庆医科大学附属第一医院122例肿瘤直径≤2 cm早期浸润性乳腺癌患者作为研究对象，探讨术前影像学检查对肿瘤直径≤2 cm早期浸润性乳腺癌患者豁免SLNB的可行性和价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018-01～2019-06就诊于重庆医科大学附属第一医院122例早期浸润性乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)肿瘤直径≤2 cm；(2)病理类型为浸润性癌，非特殊类型；(3)初次就诊我院，未在外院进行任何相关治疗，并在我院完善术前超声、钼靶、MRI检查，术后行病理检查；(4)接受SLNB且术中采用染料和核素双示踪标记前哨淋巴结，术中显影；(5)患者意识清楚并可以通过语言或文字表达；(6)术中SLNB阳性或术后前哨淋巴结证明有转移需行ALND。排除标准：(1)资料不完整者；(2)在外院已行乳腺肿块或腋窝穿刺活检，外院已进行相关治疗者；(3)双侧乳腺癌或既往乳腺癌手术史者；(4)男性患者；(5)合并基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症、血液免疫系统疾病、心肝肾等其他严重器官疾病)者。本研究通过我院伦理委员会审核。

1.2研究方法

1.2.1 术前影像学检查诊断腋窝淋巴转移方法 所有研究对象术前均行超声、钼靶、MRI检查。MRI采用美国GE 3.0T MRI扫描仪，取俯卧位，双乳自然悬垂于乳腺表面圈内，扫描方案为Ax Vibrant+C(双侧乳腺VIBRANT动态增强)，平扫后进行MRI动态增强扫描，注入对比剂(肘静脉Gd-DTPA，0.01 mmol/kg)持续5 min左右。注对比剂前扫描1次，注对比剂后扫描6次,参数为层距5 mm，层间距0.8 mm，后进行横断面T1W1、T2W1，矢状面T2W1扫描，观察常规MRI图像及增强MRI图像。乳腺钼靶采用西门子公司Mammomat Inspiration数字乳腺X线摄影机，选择Combo模式进行摄影，获取患者数字乳腺X线摄影、数字乳腺断层摄影的内外斜位与头足位片，将X线管每旋转1°低剂量曝光1次，获得低剂量二维图形，通过后处理，行图形重建，获得三维断层图像。采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE LOGIQ E9)，探头频率10～14 MHz，对两侧乳腺行常规超声检查，选择脉冲多普勒模式评价血流情况。

1.2.2 检查结果判断 由2名长期从事该项工作的高年资医师采用双盲法阅片，遇到不一致时由第三人阅片，做出最终决定。超声腋窝淋巴结有以下特征提示有转移：(1)纵横比≤1；(2)淋巴结皮质增厚>3 mm、形态不规则、边界不规则；(3)淋巴门缺失或偏移；(4)丰富的血流信号；(5)至少符合上述影像特征之一可被判定为有转移[9，10]；(6)乳腺钼靶影像学显示淋巴结直径增大或较对侧明显增大、淋巴结门结构消失或边缘毛刺提示有转移；(7)MRI显示淋巴结不均匀强化提示有转移[11]。

1.2.3 前哨淋巴结术中活检及术后病理诊断 前哨淋巴结均采用双示踪法(染料法和核素)标记，术中显影并准确找到，提高前哨淋巴结的阳性检出准确率[12]，收集术中和术后前哨淋巴结活检病理结果，并以术后前哨淋巴结活检病理结果为金标准；术中和术后前哨淋巴结病理切片均用同一种制片方法，均用同一种显微镜观察，均为长期从事诊断乳腺肿瘤的病理科医师阅片。

1.3观察指标 分别计算超声、钼靶、MRI、SLNB活检结果及以上三种两两并联或三者并联诊断的灵敏度、特异度、准确率和一致性(吻合度)。

1.4统计学方法 应用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计算术前乳腺超声、钼靶、MRI对肿瘤直径≤2 cm早期乳腺癌腋窝淋巴结诊断的灵敏度、特异度及准确率。计数资料以率(%)表示，组间比较采用配对χ2检验。一致性分析采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后病理检查结果 122例患者中，术后病理显示有转移29例(23.8%)，无转移93例(76.2%)。在29例有转移患者中，其中3例为SLNB阴性但术后病理证实存在淋巴结转移(均已加做ALND)；26例SLNB阳性患者中，检出1枚前哨淋巴结转移阳性19例，2枚阳性4例，3枚阳性3例。

2.2不同检查方法诊断腋窝淋巴转移诊断结果 SLNB诊断阳性26例，超声诊断阳性20例，超声并联钼靶诊断阳性22例，钼靶诊断阳性11例；超声并联MRI和三者并联诊断阳性漏诊均为5例，仅次于SLNB的3例。见表1。

表1 不同检查方法诊断腋窝淋巴转移诊断结果(n=122)

2.3不同影像学诊断方法诊断腋窝淋巴转移的价值 各种影像学并联诊断方法灵敏度、特异率、准确率间差异无统计学意义(P>0.05)。SLNB、超声、MRI及钼靶比较，Kappa值差异有统计学意义(P<0.05)；超声、钼靶、MRI两两并联或三者并联诊断中，超声并联钼靶一致性最高(Kappa=0.702，P<0.05)。见表2。

表2 不同影像学诊断方法诊断腋窝淋巴转移的价值

3 讨论

3.1前哨淋巴结是乳腺癌最先出现转移的淋巴结[13]，前哨淋巴结是否有转移对早期乳腺癌患者预后及确定后续治疗方案有着重要意义。对于临床腋窝淋巴结阴性患者，SLNB可安全且有效地替代ALND已成为腋窝处理的推荐方式[2]。有研究显示对于肿瘤直径≤2 cm早期乳腺癌患者，肿瘤负荷较低，出现淋巴结转移较低，长期预后较好[14]，本研究中93例患者采用术中SLNB活检是可以避免的。ZOO11试验[15]证实，对SLNB提示1～2枚淋巴结阳性的乳腺癌患者，将只行SLNB活检和行ALND患者进行长期跟踪对比，在5年生存率及5年无病生存率上无明显差异。从以上结果可以看出一定比例的SLNB阳性但剩余淋巴结阴性的乳腺癌患者，行不必要的ALND是存在过度治疗的，主要原因考虑可能是SLNB无法对腋窝淋巴结整体情况进行评估。面对乳腺癌个体化治疗的发展及腋窝淋巴处理“减法”的趋势，对肿瘤直径≤2 cm早期浸润性乳腺癌患者豁免行SLNB活检提供了必要性及科学性支持。

3.2超声和钼靶作为目前诊断乳腺疾病最常用的两种辅助检查手段，对腋窝淋巴结转移情况也具有诊断价值。超声能够清晰地表现出腋窝淋巴结结构、皮质厚度、血流丰富程度等，对腋窝淋巴结是否有转移具有较高的诊断价值。2019-03圣加伦国际乳腺癌大会上SOUND研究公布数据结果显示[16]，对于肿瘤直径≤2 cm的早期乳腺癌患者，腋窝淋巴结超声或经细针穿刺活检阴性入组，分为观察组和试验组，观察组进行SLNB而试验组不进行SLNB，观察组中SLNB阴性患者比例为84.6%，淋巴结超声的假阴性率为13.7%。在所有进行SLNB的患者中，结果82.5%为阴性，淋巴结超声假阴性率为15.8%。汪轶亭[8]在腋窝超声预测早期乳腺癌腋窝淋巴结转移研究中，超声预测的灵敏度为66.7%、特异度为86.9%、准确率为81.2%，假阴性率为33.3%，与本研究结果一致，同SOUND研究结果相比，本研究超声假阴性率较高[31%(9/29)]，但SOUND的超声假阴性率仅为13.7%，可能和人为操作熟练程度、超声设备或诊断转移标准不同、对疾病的认识程度大小、某些淋巴结转移灶较小、淋巴结位置较深、腋窝脂肪组织丰富等因素有关。

3.3本研究122例肿瘤直径≤2 cm早期浸润性乳腺癌中，钼靶单独对腋窝淋巴结诊断灵敏度较低，可导致较多腋窝淋巴结阳性患者漏诊，诊断价值较低。根据钼靶的成像特点，其为二维图像仅能显示腋窝淋巴结大小，淋巴结内部结构显示不清，无法判断淋巴结血流丰富程度，视野较小或无增强扫描，对腋窝淋巴结转移诊断的敏感性较低。超声并联钼靶吻合度系数Kappa值高于其他平行诊断方法，两者对腋窝淋巴结诊断一致性较强，超声并联钼靶假阴性率为24.1%(7/29),可以降低单独超声诊断的假阴性率，但对误诊率影响却不大，这可能和两者影像学成像原理特点相关。

3.4单独超声、超声并联钼靶同金标准诊断结果吻合度较高时，同样不能忽略SLNB的假阴性率，根据既往研究SLNB假阴性率为0%～29%，平均为8.4%[7]。本研究SLNB假阴性率为10.3%(3/29)，相比于超声并联钼靶假阴性率24.1%(7/29)较低，但其诊断结果同金标准吻合度较高。采用超声并联钼靶对早期浸润性乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值目前研究不多，根据超声和钼靶成像特点分析，腋窝具有丰富的脂肪组织，钼靶影像技术可避免脂肪组织对淋巴结的干扰，超声诊断可受脂肪组织的影响，这两种影像学可相互弥补其不足，可提高对腋窝淋巴结转移诊断的价值。

综上所述，对肿瘤直径≤2 cm早期浸润性乳腺癌患者，超声并联钼靶在诊断其腋窝淋巴结转移结果上和SLNB、金标准比较均具有较高的吻合度，且具有无创、经济、无辐射等优点，为今后豁免SLNB提供了科学依据及合理性支撑。但不可否认,超声联合钼靶仍存在一定假阴性率。随着大数据、人工智能及影像学技术的发展，个体化肿瘤治疗必然的发展，对肿瘤直径≤2 cm早期浸润性乳腺癌患者豁免SLNB可成为乳腺癌诊疗的研究方向。