经自然腔道腹腔镜与经脐单孔腹腔镜治疗肥胖患者卵巢囊肿的效果对比

王莹东，徐玲玲，滕悦，吴悦，李大可

(南京医科大学附属妇产医院妇科肿瘤科，南京 210004)

随着微创外科的发展,妇科手术入路方式的选择越来越多。在传统开腹手术、经阴道手术及腹腔镜手术的基础上，又发展出经阴道自然腔道腹腔镜手术和经脐单孔腹腔镜手术。如此纷繁的入路方式，如何选择是医生需要面对和处理的问题。肥胖患者的病理生理变化会增加手术的难度，本研究主要将肥胖患者接受经阴道自然腔道腹腔镜手术与经脐单孔腹腔镜手术治疗的效果做对比观察，为临床医生提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年10月至2020年10月在我院因卵巢囊肿就诊并行经自然腔道腹腔镜手术(vNOTES)治疗的肥胖患者15例，年龄范围22～57岁，年龄(33.3±3.1)岁，体质指数(BMI)为(26.3±5.4)kg/m2；同期因卵巢囊肿行经脐单孔腹腔镜手术(TU-LESS)治疗的肥胖患者30例，年龄范围25～56岁，年龄(35.2±6.4)岁，BMI为(26.1±4.2)kg/m2。两组患者的年龄、肥胖程度、手术病因差异无统计学意义。

1.2 纳入及排除标准[1]纳入标准：① 判定为肥胖患者；②育龄期女性，有性生活且不合并生殖道畸形或狭窄；③术前考虑系单侧卵巢良性肿瘤有手术指征，卵巢囊肿直径<7 cm。排除标准：①严重子宫内膜异位症查体考虑子宫直肠陷凹封闭者；②既往有盆腔脓肿、腹膜炎病史，考虑盆腔粘连严重者。

1.3 肥胖的判定标准 采用体质指数(BMI)来确定，根据2000年WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提出的亚洲成人体质量分级建议：BMI 18.6～ 22.9 kg/m2为正常，BMI 23.0～24.9 kg/m2为超重，BMI 25.0～29.9 kg/m2为I度肥胖，BMI≥30.0 kg/m2为Ⅱ度肥胖[1]，本文以BMI≥25.0 kg/m2为判断标准来确定肥胖，以BMI 18.6～22.9 kg/m2为正常。

1.4 手术方法 TU-LESS组：全身麻醉后行气管插管，取头低膀胱截石位，常规消毒铺巾，经脐做一纵切口长2.5 cm，建立气腹，置入单孔多通道套管，探查盆腔及腹腔后进行手术操作。vNOTES组患者： 同样采用全身麻醉，取头低膀胱截石位，常规消毒铺巾，严格消毒阴道后，宫颈钳钳夹宫颈后唇显露阴道后穹隆，取正中部位横切口长约3cm，切开阴道黏膜及子宫直肠窝腹膜进入盆腔，置入单孔多通道套管，建立气腹探查盆腔及腹腔后进行手术操作。

1.5 观察指标 (1)手术情况：手术时间，术中出血量；(2)术后恢复情况：术后导尿时间、胃肠道功能恢复时间(进食时间、排气时间)、下床活动时间、住院时间；(3)并发症(术后感染、切口愈合不良)发生情况。

2 结果

2.1 手术情况比较 45例患者均顺利完成手术，未发生严重术中并发症，手术全程未更改术式，最终全部顺利出院。vNOTES组的手术时间较TU-LESS组稍缩短(P>0.05)，术中出血量明显减少(P<0.05),见表1。

表1 两组肥胖患者手术情况比较[M(P25，P75)]

2.2 术后恢复情况比较 vNOTES组术后导尿时间、进食时间、排气时间、下床活动时间等均较TU-LESS组明显缩短(P<0.05)，见表2。

表2 两组肥胖患者术后恢复情况比较

2.3 并发症情况 TU-LESS组术中发生皮下气肿1例，未经特殊处理自行吸收。vNOTES组无术中并发症发生，术后切口全部甲级愈合，有发热伴血象升高患者2例，经抗感染治疗后好转。TU-LESS组出现切口感染1例，经换药于术后9 d愈合。两组在术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

用“最小的创伤解决手术问题”始终是外科医生追求的目标。相较于传统多孔腹腔镜，在有效性和安全性相似的前提下，能更大限度减少创伤及疤痕的单孔腹腔镜广泛应用于临床。在妇科领域，vNOTES和TU-LESS[2]临床都有应用，如何选择？

相对TU-LESS，vNOTES拥有自身的优势：首先，vNOTES切口取于阴道穹窿，入路隐蔽，腹部体表完全无瘢痕，比TU-LESS更加美观。由于阴道黏膜的愈合能力更强，目前尚无阴道切口裂开及疝的报道，患者术后疼痛程度相较于传统腹腔镜手术明显更轻或几无疼痛[3]。其次，vNOTES操作局限于盆腔，相比于TU-LESS，对腹膜和腹腔脏器接触更少，术后肠粘连、肠梗阻发生机会进一步显著减少[4]。另外，TU-LESS因镜体、操作器械均经同一孔道进入腹腔形成“筷子效应”，失去了操作三角，限制了器械的活动角度，使术中精细分离、缝合打结造成一定困难[5]。vNOTES因阴道黏膜的弹性与可扩张性好，镜体和操作器械时 “筷子效应”减轻了，方便了手术操作。经阴道切口距离子宫和附件更近，器械的体外部分长于经脐单孔腹腔镜，器械的体外碰撞明显减轻，增加了器械使用的灵活度[4]。TU-LESS术者因强迫体位术后颈肩部、腰背部及腿部肌肉疼痛感明显增加[6]，vNOTES可减轻术者术中被动、非自然姿势导致的疲劳，以及躯体损伤等带来的术后疼痛[4]。

肥胖者由于腹壁脂肪厚，腹腔内肠系膜、大网膜肥厚，腹腔内容物多，操作空间狭小，暴露视野困难，操作难度增加，常导致手术时间延长。另外，肥胖患者腹腔内脏器脂肪多，脆性高，不易牵拉，结扎血管时易扯断血管，导致术中出血量多。肥胖患者切口感染和愈合不良率增加，切口愈合困难[7]。对于已婚肥胖患者来说，阴道切口距离子宫和附件更近，手术操作更加方便;加之有骨性盆腔的支撑，暴露也更满意,比TU-LESS更有优势;但因切口位于阴道，发生感染的风险更高。

本研究45例患者均顺利完成手术，未发生严重术中并发症，手术全程未更改术式，最终全部顺利出院。分析各项数据表明vNOTES组手术时间和住院时间与TU-LESS组相近，但vNOTES组术中出血更少，留置尿管时间、肛门排气时间、进食时间、下床活动时间明显缩短。两组均无严重术中并发症发生。vNOTES组切口全部甲级愈合，术后发热伴血象升高2例，经抗感染治疗后好转。TU-LESS组出现切口感染1例，经换药于术后9 d愈合。vNOTES组术后切口感染率更低，盆腔感染发生率较TU-LESS更高,但两者差异无统计学意义。

综上所述，对已婚肥胖患者而言，vNOTES是一种安全、有效的手术方式，可以减少术中出血量，加快术后恢复速度，有利于改善生活质量，比TU-LESS更能体现微创的优势。