子宫动脉血流频谱波形及搏动指数评估复发性自然流产

姚庆荣，陈达丽，杨 芃，谢 平，金晓倩，彭丽珊

(贵州省人民医院超声科，贵州 贵阳 550002)

临床约15%～20%的妊娠以自然流产告终，部分妇女甚至发生复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion， RSA)，即连续发生2次或以上自然流产，发生率约为5%[1]。子宫动脉是子宫血液循环的基础，正常子宫动脉血流灌注可调节子宫内膜容受性，是胚胎着床和发育的前提；而子宫动脉血流灌注异常易降低子宫内膜局部血管化程度，影响胚胎着床及妊娠维持，进而导致胚胎发育停滞，与RSA密切相关。因此，子宫动脉血流灌注情况可作为预测子宫内膜容受性的指标。本研究采用超声对比观察有RSA史与生育期未孕健康妇女子宫动脉血流频谱波形特征及子宫动脉搏动指数(pulsatility index， PI)的差异，评估子宫动脉血流灌注用于监测RSA的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2018年1月—2020年8月30例就诊于贵州省人民医院有RSA史的未孕妇女，年龄22～40岁，平均(31.3±4.1)岁；既往自然流产≥2次。排除标准：①既往月经不调、接受激素治疗或口服激素类避孕药；②罹患可致子宫动脉阻力增高疾病，如高血压、糖尿病及慢性肾脏疾病等；③存在可致流产的解剖异常及感染等因素。同期招募30名无RSA史的生育期未孕健康妇女作为对照组，年龄25～45岁，平均(33.1±5.1)岁。检查前所有受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 于黄体期行超声检查。采用GE voluson E8及E6彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头，频率5～9 MHz。嘱受检者取截石位，由1名具有5年以上工作经验的超声科医师将探头轻柔置于阴道后穹窿，不施加压力，于宫颈宫体交界水平外侧2 cm处识别子宫动脉主干血流信号，调节彩色增益及速度量程至可清晰显示子宫动脉但不出现彩色信号外溢，取样容积<2 mm，取样角度<60°，获取4～5个连续稳定频谱图后冻结图像，观察双侧子宫动脉血流频谱波形特征，记录血流频谱方向、速度和形态；将子宫动脉血流频谱波形分为A、B、C及0型(图1～4)；测量双侧子宫动脉PI，每侧测量3次，取平均值作为结果，并计算左、右侧PI平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以独立样本t检验比较组间年龄、PI平均值及组内左、右侧PI的差异；计数资料以频数和百分率表示，以Fisher精确概率法比较组间血流频谱波型的差异。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

RSA组与对照组年龄差异无统计学意义(t=-1.473，P=0.146)。

图1 RSA患者，女，35岁 子宫动脉血流频谱示舒张早期血流缺如(A型) 图2 RSA患者，女，31岁 子宫动脉血流频谱示舒张晚期血流缺如，舒张期血流与收缩期连续，但未持续至心动周期末(B型) 图3 女性志愿者，33岁 子宫动脉血流频谱示舒张早期切迹，舒张期血流与收缩期连续且持续至心动周期末(C型) 图4 RSA患者，女，30岁 子宫动脉血流频谱示舒张期血流缺如(0型)

表1 有RSA史未孕妇女与生育期未孕健康妇女双侧子宫动脉频谱波型比较[例(%)]

表2 有RSA史未孕妇女与生育期未孕健康妇女双侧PI比较(±s)

表2 有RSA史未孕妇女与生育期未孕健康妇女双侧PI比较(±s)

组别左侧右侧t值P值RSA组(n=30)3.30±1.053.36±1.04-0.2090.835对照组(n=30)2.27±0.882.23±1.030.1620.872

2.1 频谱波形 RSA组子宫动脉血流频谱波形以A型及0型为主，对照组以C型为主(P均<0.05)，见表1。

2.2 子宫动脉PI 对照组平均PI为2.25±0.91，RSA组平均PI为3.33±0.95，RSA组明显高于对照组(t=-4.475，P<0.001)。2组组内双侧子宫动脉PI差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

3 讨论

彩色多普勒已广泛用于临床，可观察子宫和卵巢解剖结构、监测子宫胎盘循环[2]。子宫动脉血流阻力参数能反映子宫内膜的容受性[3]，对其进行监测可预测有流产史妇女出现RSA的可能，并已得到普遍认可[4]。

既往研究[5]发现子宫动脉阻力增高与RSA密切相关，子宫动脉血流指数越高，血流阻力越大，越易发生流产。目前分析多普勒血流阻力主要有频谱波型、血管阻力参数及血流量和速度三种方法。本研究参照Goswamy和Dickey分类方法，将子宫动脉血流频谱波形分为A、B、C及0型四种，其中C型频谱特征与刘和时等[6]报道一致，即在非妊娠期，子宫动脉血流特点是收缩期血流频谱波形呈高尖样，舒张期呈驼峰样，常伴舒张早期切迹。舒张期C型频谱与收缩期频谱相连续且持续至整个心动周期末通常提示远端血管阻力低，子宫动脉血流灌注较好。本研究对照组子宫动脉血流频谱波形以C型波为主(左侧90.00%、右侧86.67%)，血液高灌注状态显著优于RSA组。A型波表现为舒张早期血流频谱缺失、与收缩期不连续，但可持续至心动周期末；0型波则表现为全舒张期血流频谱缺失。本研究RSA组以A、0型波多见，8例(26.67%)双侧均为A型，占比明显高于对照组(左、右侧各1例，3.33%)；0型[(左侧7例(23.33%)，右侧9例(30.00%)]占比亦明显高于对照组[(左侧1名(3.33%)，右侧3名(10.00%)]，与GHADA等[7]的结果相符，即RSA组子宫动脉血流频谱波形以A型和舒张期缺如波形为主，其中子宫动脉高阻力发生率明显大于健康人。A型、0型频谱特征常提示远端血管阻力高，子宫动脉灌注不良；B型可见舒张期血流，舒张早期与收缩期相延续，但无法持续至心动周期末，提示远端阻力较低并有足够的血液灌注。本研究RSA组与对照组均仅发现1例/名单侧B型频谱，可能与样本量较少有关。此外，本研究共发现6例/名存在单侧或双侧舒张早期及全舒张期血流反向波型，反映比舒张期血流缺如更高的血流阻力状态，故将其归于0型(图5、6)。以上结果提示，分析频谱形态特征对定性诊断子宫动脉阻力具有重要作用。

图5 RSA患者，女，34岁 子宫动脉血流频谱示舒张早期血流反向 图6 RSA 患者，女，29岁 子宫动脉血流频谱示全舒张期血流反向

阻力指数(resistance index， RI)与PI均可反映血流阻力。PI反映整个心动周期的血流阻力，更能代表血流频谱波形的整体状况；而RI主要用于评估舒张期连续低阻力血管，仅代表某一点的血流阻力。因本研究包含舒张期部分或全部血流缺失病例，故采用PI定量评估子宫动脉阻力，以弥补舒张期缺如导致无法测量RI的不足。既往研究[8]认为PI与血管阻力呈线性关系，有RSA史孕妇的PI明显高于无不良孕产史者，且PI越大，流产率越高。本研究RSA组PI明显高于对照组(P<0.05)，与上述研究结果相符。

子宫动脉PI与子宫内膜容受性密切相关。FERREIRA等[9]通过分析受试者工作特征曲线，得出黄体期子宫动脉PI>3为预测发生自然流产的临界值。本研究RSA组平均PI为3.33±0.95，且A型、0型波所对应的PI均>3，表明RSA组血管阻力高，再次妊娠流产率高于对照组。A型、0型血流频谱与PI增高均提示子宫动脉处于高阻力状态。

本研究的局限性：①样本量少；②仅以多普勒频谱波型联合PI评估子宫动脉血流灌注，未与其他检查结果进行对比；③未追踪观察治疗后血流灌注情况。

综上，有RSA史妇女与未孕健康者之间子宫动脉频谱波形特征及PI存在显著差异；子宫动脉血流频谱波形特征可作为预测子宫血流灌注程度的有效指标，尤其舒张期血流缺如时，多普勒频谱波型分析联合PI可更精确地评估子宫动脉阻力状况及血流灌注。