双氯芬酸钠联合曲马多对开腹子宫肌瘤术后镇痛效果的观察

杨小立 林朝凤 欧阳珍 邱训斌

1.广东省东莞市滨海湾中心医院麻醉科，广东东莞 523900；2.广东省东莞市第八人民医院妇产科，广东东莞 523320；3.广东省东莞市滨海湾中心医院疼痛科，广东东莞 523900

赤道几内亚（赤几）地处非洲大陆，经济和医疗条件相对落后。在巴塔医院，子宫肌瘤剔除术采用切口大、创伤大的开腹方式进行，患者术后疼痛剧烈。当地采用肌注双氯芬酸钠联合安乃近用于这类术后患者术后镇痛。由于安乃近的血液系统的严重不良反应[1]，甚至致死[2]，限制了其在发热和术后疼痛患者中的应用；从20世纪60年代开始，安乃近被许多国家退出市场[3]，因此有必要选择更安全的术后镇痛替代药物。曲马多是中枢镇痛药物，镇痛效果强，在治疗剂量上没有任何依赖性，没有显示出严重的副作用[4]，已被应用于各类手术后的疼痛治疗。自2019年9月至2020年8月，对比观察了双氯芬酸钠-曲马多和双氯芬酸钠-安乃近的术后镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取巴塔医院2019年9月至2020年8月，择期在单次脊椎麻醉下行开腹子宫肌瘤剔除术患者70例，随机分为研究组和对照组，每组各35例。研究组平均年龄（41.26±6.00）岁，平均体重（66.11±5.70） kg，ASA（1.6±0.5）（Ⅰ级为数字 1，Ⅱ级为 2），手术时长（88.00±15.06） min。对照组平均年龄（38.40±7.14）岁，平均体重（68.11±4.71） kg，ASA（1.46±0.51），手术时长（83.29±12.24） min。两组的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）[5]分级 I～Ⅱ级，神清合作，体重50～80 kg，无椎管内麻醉禁忌，同意本研究。排除标准：对乙酰氨基酚类药物、非甾体类抗炎药和曲马多过敏；重度贫血，胃炎、消化道溃疡、消化道出血史；凝血功能异常；严重心肺肝肾方面疾病；严重高血压病；控制不良糖尿病患者。排除标准：术中更改麻醉方式；手术时间超过2 h；围术期大出血、输血、抢救；术毕48 h内二次手术。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前禁食禁饮8 h以上，入室后行常规心电监护，开放上肢静脉通道，输注林格氏液。在坐位下取L3～4间隙行单次腰麻操作，见脑脊液回流，向头端注入重比重0.5%布比卡因（德国贝朗；批号：18363412）3～3.5 ml，时间15 s。麻醉后改平卧位，调节麻醉平面至T6～T8水平开始手术。维持术中循环稳定。

1.2.2 镇痛方法及用药 所有患者术毕时给予首次镇痛药物。双氯芬酸（山东西二康泰制药，批号：190755，规格：75 mg/3 ml）、曲马多（尼日利亚Pauco制药；批号：N-11958；规格：100 mg/2 ml）、安乃近（美国Betterway制药；批号：181205；规格：500 mg/5 ml）。研究组给予双氯芬酸75 mg 肌内注射（IM） Q12 h；曲马多100 mg+0.9%NS 100 ml静脉滴注（VD）30 min Q8h；甲氧氯普胺10 mg IM Qd。

对照组给予双氯芬酸75 mg IM Q12 h；安乃近500 mg IM Q8 h；甲氧氯普胺10 mg IM Qd；雷尼替丁50 mg VD Qd。

1.2.3 镇痛补救 两组患者术后12 h内，在非注射镇痛药物的观察时间点，出现剧烈疼痛（NRS评分≥5分）时，口服对乙酰氨基酚500 mg（用尽量少的温水）。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 年龄、体重、ASA、手术时间。

1.3.2 疼痛评分 术毕后 T0（0 h）、T1（3 h）、T2（6 h）、T3（12 h）、T4（24 h）、T5（48 h）时间点的静息和运动状态的疼痛评分。运动方式：T0、T1深呼吸和咳嗽；T2、T3翻身；T4、T5行走。疼痛强度评分方法：数字等级评定量表（NRS）评分[6]（用0～10数字标示着不同疼痛等级强度的标尺，由患者指认。0为无痛，10为最剧烈疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7及以上为重度疼痛）。

1.3.3 镇痛补救及不良反应 术后12 h内，镇痛补救用药的时间点和例数；术后48 h内头晕、恶心、呕吐等不良反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料以（）表示，采用t检验；不符合正态分布计量资料用中位数（四分卫间距）[M（QR）]表示，采用非参数检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NRS评分比较

两组无退出研究患者。两组T0时间点的静息状态和运动状态NRS评分均为0分。

2.1.1 静息状态NRS评分 研究组T2、T3时间点的NRS评分明显少于对照组相同时间点，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T0、T1、T4、T5时间点NRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1，采用Mann-Whitney检验。

表1 两组患者静息状态的NRS评分比较[M（QR）]

2.1.2 运动状态NRS评分 研究组T1、T2、T3时间点NRS评分明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T0、T4、T5时间点NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2，采用Mann-Whitney检验。

表2 两组患者运动状态的NRS评分比较[M（QR）]

2.2 两组患者镇痛补救及不良反应比较

对照组口服对乙酰氨基酚镇痛补救共10例（T1时间点3例，T2时间点7例）；研究组为3例（T2时间点）；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组头晕和恶心例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组未出现呕吐病例。见表3。

表3 两组患者镇痛补救、头晕、恶心、呕吐的比较[n（%）]

3 讨论

术后疼痛源于手术创伤、炎症介质的释放、外周伤害性感受器致敏和中枢敏化等作用。开腹子宫肌瘤术后疼痛剧烈，可对患者多个系统产生不利影响，甚至增加术后并发症发生率和医疗费用。完善的术后镇痛有利于患者深呼吸和减轻咳嗽时疼痛，有利于患者早期活动，促进胃肠功能恢复，加快术后康复。

非甾体抗炎药（NSAIDs）是术后镇痛常用药物之一，通过抑制环氧化酶（COX）的作用，抑制前列腺素的合成，起到抗炎和镇痛等作用[6]。有观点认为[7]，NSAIDs类药物还通过抑制淋巴细胞活性及活化T淋巴细胞分化，阻止致痛物质形成及释放，产生镇痛作用。由于NSAIDs药物作用部位在外周，没有过度镇静、呼吸抑制和尿潴留等麻醉性镇痛药不良反应，近年来越来越多应用于术后的镇痛治疗。有研究证实[8-11]，双氯芬酸钠、氟比洛芬酯等NSAIDs药物能够起到有效的术后镇痛作用，不增加镇痛相关并发症。本研究中，两组术后疼痛评分均数小于4分，两组方案能够减轻子宫肌瘤剔除术后的疼痛。

宋阳等[12-13]认为，曲马多可用于子宫手术后镇痛。曲马多属于中枢镇痛药物，通过激动中枢μ受体、抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、抑制脊髓的疼痛传导，产生镇痛作用[6]；与对乙酰氨基酚、NSAIDs药物合用具有相加或协同效应[14]。本研究研究组T1的运动NRS评分、T2和T3时间点两种状态疼痛强度明显低于对照组，研究组的术后镇痛效果优于对照组，且可减少镇痛药物的肌注次数。

梁冰等[15]将镇痛泵技术用于妇科手术后疼痛治疗中取得满意的镇痛效果，但采用该镇痛技术需有可持续注药的专用装置，而当地无相关装置，无法在术后镇痛中应用该技术。近年来，腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞技术应用于术后镇痛的研究逐渐多，但这两种阻滞技术均需床旁超声设备的辅助，而巴塔医院麻醉科缺乏此类设备。因此，通过静脉或肌肉注射镇痛药物进行术后镇痛的方式相对简单可行的方法，适合在巴塔医院应用。

本研究的不足为镇痛用药没有按照千克体重精确计算；采用间断注药方式，难以维持镇痛药稳定有效的血药浓度，在两次注药间隔中，可能存在血药浓度低于止痛的最低有效浓度，使患者疼痛感觉加重。观察发现，口服镇痛药物的镇痛补救措施能有效缓解疼痛，未出现严重不良反应。也有研究称[16]，联合口服对乙酰氨基酚、曲马多缓释片等药物用于术后镇痛的效果与阿片类药物硬膜外自控镇痛相似，且无硬膜外导管脱出的风险，方便易实施，费用较低。因此，可在巴塔医院的术后镇痛中增加口服方式，以减少肌注的次数，提高术后镇痛效果。

综上所述，双氯芬酸钠（IM）联合曲马多（VD）有效降低子宫肌瘤剔除术的术后疼痛强度，镇痛效果优于双氯芬酸钠联合安乃近，且不增加药物不良反应。