I型先天性厚甲症一例

刘忠艳 王启华 周桂芝

1临沂市皮肤病医院皮肤科，临沂市皮肤病防治所，临沂，276000；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所)，济南，250022

临床资料患儿，女，11岁。因“厚甲、掌跖角化11年”于2019年3月来我院门诊就诊。患儿出生2个月发病。鼻孔、口角处起红斑、渗出、结黄痂。肘膝部、臀部、掌跖等摩擦部位易反复出现疼痛和水疱，之后躯干四肢出现皮肤干燥，散在毛囊性角化性丘疹及斑块，掌跖也逐步出现角化。随年龄增长，全部指(趾)甲逐渐呈黄褐色增厚，近几年甲远端翘起，变为褐色。目前，跖趾部摩擦部位仍可出现水疱，易破溃、流渗液。清洗不及时散发臭味。

患者为独生女，顺产，无外伤。声音无嘶哑，头发、牙齿无异常，视力正常，智力可。家族内无结核、肝炎等传染病史。其父45岁，有类似皮肤角化、甲增厚病史(图1)，智力正常；其母健康，无类似疾病。其祖父母、外祖父母均体健，无遗传病史，均非近亲结婚。其祖父母生育3个孩子，1子即其父；2女及其后代均体健。其外祖父母生育1子1女，子女及后代均体健。

体格检查：发育正常，营养中等，系统检查未见异常。皮肤科查体：双口角结黄痂，口唇线状白斑，口腔片状白斑，舌苔厚白(图2)。躯干四肢皮肤干燥，散在毛囊性角化性丘疹及斑块，手部以及掌跖部皮肤点状、片状角化，指(趾)甲甲板明显增厚，部分趾甲间有糜烂(图3、4)。牙齿及头发未见异常，未见表皮囊肿和多发性脂囊瘤、皮肤色素沉着。实验室检查：甲板真菌镜检、培养(-)。皮肤组织病理(腰背部)示：表皮角化过度、角化不全、棘层增厚，真皮乳头血管扩张、充血，周围少许组织细胞浸润(图5)。诊断：I型先天性厚甲症。

讨论先天性厚甲症(pachyonychia congenita, PC)是一种以甲增厚性营养不良为特点的外胚叶发育不良，是常染色体显性遗传病[1]。临床上分为四型：I型又称杰达斯索恩-列文道斯基综合征(Jadassohn-lewandowsky syndrome)，最为常见。特征：①出生时或出生后不久所有指(趾)甲变厚、变色，常可见甲板脱落；②掌跖角化，呈小片状，少数可完全角化；③大疱，易发生在胼胝下；④口腔黏膜白斑；⑤声音嘶哑；⑥毛发异常，如多毛、扭曲及其他毛发营养不良的表现；⑦掌跖多汗。II型又称杰克逊-劳勒综合征(Jackson-Lawler syndrome)，除I型症状外，尚有胎生牙及多发性囊肿。此型一般无口腔黏膜白斑。III型罕见，厚甲及掌跖角化较轻，有角膜白斑、白内障等。IV型除III型症状外，还有咽喉损害、智力障碍及色素沉着等[2]。其中，I型和II型在临床中最为常见。本例患儿为PC-I，具有自幼发病的特点；手足指趾甲持续变色增厚；掌跖片状角化；躯干四肢等部位毛囊角化性丘疹及斑块；黏膜白斑；未见牙齿及头发异常、未见表皮囊肿、多发性脂囊瘤、皮肤色素沉着等临床特征。

图1 患儿父亲足部皮肤角化过度，趾甲增厚图2 患儿双口角结黄痂，口唇线状白斑，口腔片状白斑，舌苔厚白

图3 患儿皮肤干燥，肘部毛囊性角化性丘疹融合成斑块；指甲甲板增厚图4 患儿趾甲甲板增厚，甲远端翘起，呈褐色；趾侧、趾间渗液、结黄痂

图5 表皮角化过度、角化不全、棘层增厚，真皮乳头血管扩张、充血，周围少许组织细胞浸润(HE,×100)

先天性厚甲症涉及五个角蛋白基因突变，分别为KRT6A、KRT6B、KRT6C、KRT16和KRT17[3]。I型为KRT6a和KRT16突变，II型为KRT6b和KRT17突变[1]。限于我院条件，本例未做基因检测。鉴于患儿父亲皮肤和甲异常角化而没有多发性囊肿，结合患儿临床表现，故诊断为I型先天性厚甲症。由于皮肤角化异常，指(趾)甲异常增厚，故局部感觉减退、易发生浸渍糜烂，疼痛不适是最常见的症状。鉴于本病少见，有效的治疗报道不多，更无特异的治疗手段。治疗是对症性和经验性的，润滑剂和角质剥脱剂对轻症者有效[4]。应尽量减少反复的创伤和摩擦。

有研究表明维A酸类药物(异维A酸等)对本病有一定疗效[5]。外科切除严重变形甲(包括基质切除)后通常复发，因为PC中所有涉及的角蛋白(K6，K16和K17)都在甲床中有表达，K17在甲母质中也有表达，这也许能解释偶见的PC-II病例在基质切除后改善[1]。其他的治疗包括用水杨酸等软化角质层、止痛、局部理疗、畸形的矫正等综合疗法对改善患者生活质量有一定的帮助[6]。本例患儿因家庭原因，未口服维A酸类药物治疗，仅于渗出部位外用硼酸粉湿敷及抗生素软膏，干燥、皲裂部位外用尿素维E乳膏润滑保湿等对症治疗。目前仍在随访中。

PC是一种角蛋白基因突变所致的，以皮肤、甲增厚性营养不良为特点的常染色体显性遗传病，尚无特效预防和治疗方法。随着分子生物学技术的发展，目前可寄希望于未来的遗传咨询、胚胎植入前遗传性状筛选等基因治疗手段来减少本病的发生[7,8]。