数字化辅助多学科联合诊疗模式在复杂面中部骨折修复重建中的应用研究

徐晓峰 杨成帅 回文宇 张楚茜 陈东 施沃栋 樊宝华 张诗雷 张勇

面中部骨折在颌面部骨折中十分常见，常累及颧骨、鼻骨、上颌骨，多见于机动车事故等高强度的创伤，部分患者还常伴发鼻眶筛复合体、额骨及眶壁的损伤[1-2]。这类复杂的面中部骨折可造成患者鼻背塌陷、眼球内陷、复视、内眦距离增宽等一系列临床症状，同时可伴发眼球及颅脑损伤[3]。因该区域解剖复杂，伤情多样，此类骨折在临床上治疗极为困难，若治疗不当易产生多种并发症，严重影响患者的外形和功能[3-5]。其在诊断和处理上往往需要多学科协同合作，包括神经外科、眼科、口腔颌面外科、眼耳鼻喉科、急诊科、麻醉科等，因此采用多学科联合诊疗团队(Multidisciplinary team，MDT)的模式势在必行。

所谓MDT模式是指由多个相关学科的专家组成相对固定的专家组，针对某种疾病进行定期的临床讨论会，从而提出诊疗意见的诊疗模式[6]，目前在颌面外科领域(尤其是头颈部恶性肿瘤的诊疗中)已得到较广泛的应用[6-8]，而在口腔颌面创伤领域的报道则较为少见[9-10]。

近年来，虚拟手术规划平台及术中导航系统等数字化技术不断成熟，在口腔颅颌面创伤的诊断和治疗中展示出高度可预见性、直观性、精确性等一系列优势[11-12]，为多学科的联合讨论分析和协同手术提供了有效的技术辅助以及精度验证的手段[9]。

本文结合我科近年来运用数字化辅助MDT模式治疗的32例复杂面中部骨折患者的临床资料，对诊疗流程进行总结，并评价其在复杂面中部骨折功能和外形重建方面的作用。

1 病例与方法

1.1 一般资料

2018年10月至2019年12月，经上海交通大学医学院附属第九人民医院颅颌面创伤数字化MDT诊疗团队(包括口腔颌面外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科等)治疗的复杂面中部骨折患者共32例，其中男25例、女7例，年龄9～66岁，平均年龄37.42岁。

1.2 治疗流程

1.2.1 临床检查

所有患者术前均进行颌面部CT检查，明确诊断为复杂面中部骨折，即面中部骨折且同时累及鼻眶筛复合体、额骨、眶壁三者之一(图1)，并经上海交通大学医学院附属第九人民医院颅颌面创伤数字化MDT门诊讨论，补充并完善各科相关专科检查。耳鼻喉科专科检查包括鼻外形、鼻声反射测定(Acoustic rhinometry，AR)与鼻阻力测定(Rhinomanometry，RMM)、嗅觉检查、鼻中隔检查。眼科的专科检查包括视力、眶距、眼位、眼球运动、泪道冲洗、眼底镜等。

图1 复杂面中部骨折患者术前的面型、咬合关系、CTFig. 1 Preoperative profile, occlusion and CT of the patient with complicated midfacial fracture

1.2.2 虚拟手术设计

数字化外科团队将患者的全头颅CT数据以DICOM格式导入Proplan 3.1系统(Materialise，比利时)进行骨块分割及虚拟手术模拟(图2)。对于单侧受累患者主要参考其健侧镜像数据进行复位，双侧均受累患者，主要通过对齐骨折线进行拼对。

图2 术前三维手术模拟Fig. 2 3D surgical simulation before operation

1.2.3 联合讨论

MDT各成员进一步结合专科检查及虚拟手术设计对手术方案进行探讨，其中包括各学科的手术顺序、手术入路、术中注意事项以及各专业的相关风险，并最终确定联合手术日期。数字化团队根据讨论结果修改手术方案，若有需要可3D打印患者头颅模型并在此基础上进行钛网、钛板预弯。

1.2.4 手术实施

待术前准备完善后即可安排手术。各学科按照术前确定的手术顺序和入路进行手术复位。对于合并颅脑损伤的患者由神经外科率先进行手术，包括颅骨骨折的复位及硬脑膜的修复；眼科进行眶壁修复以及鼻泪管的重建，必要时修复内眦韧带(图3)；耳鼻喉科则进行鼻骨复位，必要时修复损伤的鼻中隔。所有患者均采用计算机辅助平台Accu-Navi(UEG公司，中国)进行术中导航，以保证骨块复位情况与术前设计一致(图4)。

图3 眼科在术中进行内眦韧带固定(针头指向即为内眦韧带)Fig. 3 The ophthalmologist fixed the internal canthal ligament during the operation (The needle showed the ligament)

图4 术中导航验证手术精度Fig. 4 Surgical accuracy was verified by intraoperative navigation

1.2.5 围手术期

术后患者再次进行颌面部CT检查，并于MDT门诊定期复诊，各科进行相关专科检查，评价手术效果(图5)。

图5 患者术后3个月的面型、咬合关系、CTFig. 5 Patient's profile, occlusion and CT 3 months after operation

2 结果

32例患者术前合并临床症状：眼科，眼球运动障碍/复视18例、眶距增宽11例、溢泪2例；耳鼻喉科，鼻部塌陷/偏斜15例、鼻塞12例；神经外科，额部塌陷3例、脑脊液漏1例；颌面外科，面部塌陷25例、咬合紊乱21例。

所有患者均接受数字化MDT模式治疗，面部外观改善明显，面部对称性均基本恢复。术后CT显示骨折复位准确。将术后CT与手术方案进行对比拟合，所有患者复位误差均在2 mm以下，平均(1.57±0.29) mm，与术前设计具有较高的一致性(图6)。

图6 术后CT与术前虚拟手术拟合并进行误差分析(颜色越浅提示误差越小)Fig. 6 Measuring the error between the postoperative CT model and preoperative virtual design model(The lighter the color, the smaller the error)

所有患者术后临床症状均得到明显改善。32例患者术后咬合关系均恢复良好，18例复视患者术后症状均消失，2例溢泪患者术后症状均消失，所有患者鼻通气功能均有改善明显，鼻声反射及鼻阻力检查结果相较术前均有明显改善。术后1、3、6个月复查，无明显并发症发生。

3 讨论

面中部区域解剖结构复杂，与额窦、颅脑、眼球等重要解剖结构毗邻。当各类面中部骨折同时累及鼻眶筛复合体、额骨、眶壁时，可造成两侧内眦距离增宽、复视、眼球塌陷、鼻背塌陷、鼻通气功能降低等一系列症状，同时还可能并发额窦骨折、前颅底骨折、鼻泪管损伤等[3-5，13]。

复杂面中部骨折的诊疗往往涉及多个学科[14]，传统治疗模式存在明显的不足：①各学科沟通不畅，延误了治疗时机，降低了治疗效率；②单个学科在治疗时往往缺乏全局性，对于非本专业的问题在处理上不够专业，对于相关功能的恢复也往往容易忽略，从而影响最终的治疗效果；③此类患者病情复杂，部分患者就诊时已转化为陈旧性骨折，治疗难度很大[2，15-16]，单个学科在手术时缺少必要的参考和验证手段。

MDT模式的出现能够有效解决各学科间沟通不畅的问题，提高治疗效率。MDT已经成为肿瘤等跨学科疾病的重要诊疗模式[6-8，17]，其优势得到了广泛认可。在复杂面中部骨折的诊治过程中，MDT模式可以起到同样有效的作用：相较于传统治疗模式，MDT往往能得出更全面的治疗方案[18]，其治愈率更高[6-8，19]，治疗周期更短[18-19]，治疗更规范，更符合临床指南的要求[20]。

MDT模式可以提高面中部骨折等复杂颌面部创伤治疗的专业性和全局性，有助于术后功能的恢复。面中部区域包含多个亚解剖区域，存在包括内眦韧带、鼻泪管、泪囊、眶壁、额窦在内的大量特殊结构。单个学科在处理这些结构时容易受限于自身专业。在MDT模式下，由于有眼科、耳鼻喉科、神经外科等的共同参与，这些特殊结构可得到更妥善的处理，术后无论是患者的外形还是视力、泪道、通气等功能都能得到较好的恢复。此外，对于该类骨折，正确的手术入路是手术成功的关键[13，21]，常用的手术入路包括冠状切口、睑缘下切口、睫内切口、口内前庭沟切口、鼻根部切口、面部外伤瘢痕切口等。每种切口都有其优势和局限性，因此临床上较多采用多个不同切口的组合[13]。在MDT模式下，术前各学科可以共同探讨手术切口的选择，避免对患者的重复损伤，在保证创伤修复的基础上，将手术瘢痕减至最小。

复杂面中部骨折手术难度大，部分患者就诊时甚至已转化为陈旧性骨折。传统手术由于各学科间缺乏协调，同时术中往往缺乏必要的验证手段，因此难以取得令人满意的效果[22]。近年来，虚拟手术规划平台及术中导航系统被越来越多地应用于该类复杂颌面部骨折的治疗中[9，11，13]。本研究在传统MDT模式的基础上，整合了先进的数字化辅助手段。所有病例术前均采用了虚拟手术规划，借助该平台的交互性特点，MDT各成员术前可对手术过程有直观的认识，对手术难点有正确的评估；术中亦可以实时定位，准确估计手术进度，有效避开危险的解剖结构[9，23]；术后则可以配合实时导航验证复位的准确性。因此，数字化辅助MDT诊疗模式可有效提升复杂面中部骨折的复位精度，提升治疗效果。

4 结论

数字化辅助MDT的联合诊疗模式不但包含传统MDT模式的众多优点，提高了救治效率，提升了专业性和全局性，改善患者术后的功能恢复；同时，结合了虚拟手术规划平台及术中导航系统的高度可预见性、直观性、精确性的优势，极大地改善了治疗效果，在复杂面中部骨折的诊治中具有较高的应用价值，应该在临床工作中予以进一步推广和研究。