超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年肺癌患者认知功能、肿瘤标志物和炎性反应的影响

王竹 黄伯万 杨柳 潘秋宁

【摘要】 目的：探討超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在老年肺癌根治术患者中应用对认知功能、肿瘤标志物、炎性反应和术后恢复情况的影响。方法：回顾性分析2018年3月-2019年9月于本院因非小细胞肺癌需手术治疗的68例老年患者的临床资料，按照不同麻醉方法将其分为观察组和对照组，各34例。观察组予以超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，对照组予以全身麻醉。比较两组手术前后认知功能、肿瘤标志物、炎性因子和术后恢复指标以及术后2、12、24、48 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）。结果：术后24 h，观察组MMSE评分高于对照组，IL-6、IL-10、TNF-α、CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后2、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组苏醒室停留时间、拔管时间、下床活动时间和住院时间均较对照组短，恶心呕吐例数较对照组少，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术开始后2 h，观察组的收缩压、舒张压和心率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在老年肺癌患者中应用可有效减轻疼痛，改善认知功能，降低肿瘤标志物水平，减轻炎症反应，促进康复，缩短住院时间，值得临床推广应用。

【关键词】 超声引导下胸椎旁神经阻滞 全身麻醉 肺癌 老年患者 认知功能 肿瘤标志物

[Abstract] Objective： To investigate the application of ultrasound-guided paravertebral nerve block combined general anesthesia on cognitive function， tumor markers， inflammatory response and postoperative recovery in elderly patients with lung cancer radical surgery. Method： The clinical data of 68 elderly patients with non-small cell lung cancer requiring surgical treatment in our hospital from March 2018 to September 2019 were retrospectively analyzed， according to different anesthesia methods， they were divided into observation group and control group， 34 cases in each group. The observation group was given ultrasound-guided parathoracic nerve block combined with general anesthesia， while the control group was given general anesthesia. The cognitive function， tumor markers， inflammatory factors and postoperative recovery indicators before and after surgery， as well as the pain visual analogue scale （VAS） at 2， 12， 24， 48 h after surgery were compared between the two groups. Result： 24 h after the operation， MMSE level of the observation group was higher than that of the control group， the levels of IL-6， IL-10， TNF-α， CYFRA21-1， CA125， CA199 and CEA were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. VAS scores of the observation group at 2， 12， 24， 48 h after operation were all lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. In the observation group， the stay time in the waking room， extubation time， activity time out of bed and hospitalization time were shorter than those in the control group， the number of cases of nausea and vomiting was less than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 2 h after the operation， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in the observation group were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided parathoracic nerve block combined with general anesthesia can effectively reduce pain， improve cognitive function， reduce tumor marker levels， reduce inflammatory response， promote rehabilitation， shorten hospital stay， it is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound-guided parathoracic nerve block General anesthesia Lung cancer Elderly patients Cognitive function Tumor markers

肺癌是心胸外科最常见的恶性肿瘤疾病，病死率极高，根治术仍然是临床最常用的治疗手段[1-2]，发病为老年人多见，一般此人群体质差，常有慢性病史，如心脑血管疾病及糖尿病史，手术麻醉耐受性差;且胸科手术创伤大，疼痛剧烈，极易引起全身炎性反应，严重者会导致多器官器功能障碍综合征。选择合理精准、镇痛效果好的麻醉方式对围手术期的预后极为重要，临床经验显示，单纯予以全麻需较大剂量的镇静镇痛全身麻醉药，常会对老年患者心血管功能，内分泌，免疫系统和术后认知功能造成影响，近年来研究发现，超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效减少全身麻醉药物用量，可行术后局部神经镇痛，减少术后并发症，促进预后，缩短住院时间[3]。本文就该麻醉方式进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年3月-2019年9月本院因非小细胞肺癌需手术治疗的68例老年患者的临床资料。（1）纳入标准：①术后病理组织学确诊为非小细胞肺癌[4-5];②年龄>60岁;③美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级[6-7];④体重指数（BMI）<24 kg/m2;⑤胸腔镜术式。（2）排除标准：①合并严重心、脑、肝、肾等脏器器质性病变，以及其他脏器恶性肿瘤等疾病;②药物过敏史;③凝血功能异常;④精神异常，不能配合进行评估;⑤慢性疼痛;⑥脊柱畸形或外伤史。按不同麻醉方法将患者分为观察组和对照组，各34例。本研究已通过伦理委员会批准。

1.2 方法 常规入室行常规生命体征监测，左手有创血压及BIS监测。对照组患者全身麻醉，诱导以0.03 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg），0.25 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20123332，规格：10 mg]，0.3 mg/kg依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业，批准文号：国药准字H20020511，規格：10 mL︰20 mg），0.3 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福医药有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg），置入双腔导管。观察组予以超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，全身麻醉同对照组，全身麻醉后，利用超声诊断仪，在其引导下行CTPVB复合全身麻醉，采用平面内进针的方式于T4棘突下缘旁开2.5～3 cm处穿刺，调整探头位置，逐层穿刺至椎旁间隙，通过穿刺针在椎旁间隙向头侧置入导管，置入深度2～3 cm，并将其固定，将0.375%罗哌卡因（生产厂家：瑞典阿斯利康有限公司，批准文号：注册证号H20020248，规格：75 mg/10 mL/支）15 mL通过导管注入。术中根据BIS值调整全身麻醉药用量，使BIS维持在50～60。术毕观察组于椎旁导管注入0.375%罗哌卡因15 mL后拔除导管。

1.3 观察指标与判定标准 （1）认知功能：采用简易智能精神状态评分（MMSE）进行评估，总分30分，分数和认知功能呈正比[8];（2）炎性因子，采用酶联免疫吸附法（ELISA）对白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）进行检测[9];（3）疼痛程度，采用视觉模拟评分量表（VAS）进行评估，总分10分，分数和疼痛程度呈正比例关系[10];（4）肿瘤标志物，采用酶联免疫吸附法检测细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌抗原125（CA125）、糖链抗原199（CA199）和癌胚抗原（CEA）水平[11];（5）术后恢复情况，包括苏醒室停留时间、拔管时间、恶心呕吐、下床活动时间和住院时间;（6）手术时间、手术前和开始后的血压、心率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男21例，女13例;平均年龄（69.08±7.27）岁。对照组男18例，女16例;平均年龄（68.24±8.01）岁。两组性别及年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后认知功能和炎性因子比较 术前，两组认知功能和炎性因子各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24 h，观察组MMSE评分高于对照组，IL-6、IL-10和TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后肿瘤标志物水平比较 术前，两组肿瘤标志物各项指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24 h，观察组CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组不同时间疼痛程度评分比较 观察组在手术后2、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组术后恢复情况比较 观察组苏醒室停留时间、拔管时间、下床活动时间和住院时间均较对照组短，恶心呕吐例数较对照组少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组手术时间、血压和心率比较 两组手术时间、术前两组血压和心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术开始后2 h，观察组的收缩压、舒张压和心率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

近年来，随着我国经济的迅速发展，人们生活水平不断提高，但由于大气污染、吸烟以及二手烟危害的不断加重，肺癌的发病率逐年上升，严重危害患者生命安全。肺癌根治术是早中期肺癌的重要治疗手段，疗效得到一致认可，因为该手术为有创手术，围手术期可出现一系列明显应激反应，老年患者为特殊人群，大多伴有基础病变，机体脏器功能明显减弱，手术和麻醉耐受性相对较差，术后易出现认知功能障碍，影响术后恢复[12-13]。

手术麻醉方式的选择和管理对手术预后尤为重要，单纯全身麻醉可使术后患者出现认知功能障碍，影响术后康复护理治疗;而胸椎旁神经阻滞则是将局麻药注射入胸椎旁间隙，有效阻滞单侧肋间神经和背支及交感链刺激传入[14-17]，降低体内儿茶酚胺浓度，其可有效减少全麻药物用力，降低炎性应激反应，且仅对一侧有麻醉效果，麻醉效果更好，因此，对呼吸和循环系统的影响较小，使患者术后病情更加平稳[18-21]。

本研究结果显示，观察组术后MMSE水平高于对照组（P<0.05），表明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效改善患者术后认知功能，胸椎旁神经阻滞区域小，围手术期循环系统稳定性更高，且局麻药物药效时间较短，代谢时间少，体内蓄积量少，对认知功能影响程度较低。观察组术后IL-6、IL-10和TNF-α水平均低于对照组（P<0.05），表明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效降低围手术期炎症反应，IL-6属于促炎性因子，既可加速原始股髓细胞生长和分化，还可有效加强自然杀伤细胞的裂解，机体创伤越严重，其水平越高，IL-10属于抗炎性因子，变化趋势和IL-6一致。

观察组术后CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于对照组（P<0.05），表明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效减轻肿瘤标志物含量，缓解病情。目前为止，文献[22-23]数据可证实，超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在老年非小细胞肺癌患者中应用对降低肿瘤标志物含量具有明显优势，可有效评估非小细胞肺癌患者的免疫功能，对疾病的控制和治疗具有积极意义，但其具体作用机制尚未明确，仍需进一步探究证实。观察组术后VAS评分均低于对照组（P<0.05），表明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效减轻术后疼痛感，改善患者术后生活質量，根据国内外研究显示，胸椎旁神经阻滞可使术中应激反应明显减轻，防止发生炎症反应紊乱，降低术后各时间段疼痛程度。观察组手术时间和对照组持平，但手术开始后2 h的收缩压、舒张压和心率均低于对照组（P<0.05），有利于手术顺利进行。观察组苏醒室停留时间、拔管时间、恶心呕吐、下床活动时间和住院时间均少于对照组（P<0.05），表明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉能够有效缩短全麻苏醒期，提供良好术后镇痛，减少恶心呕吐发生率，尽早下床活动，缩短住院时间。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在老年肺癌患者中应用可有效减轻疼痛，改善认知功能，降低肿瘤标志物水平，减轻炎症反应，促进康复，缩短住院时间，推荐临床推广应用。

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（收稿日期：2020-04-23） （本文编辑：刘蓉艳）