颅脑外伤后长期昏迷的影响因素

吕明日 衣服新

【摘要】 目的：调查颅脑外伤后长期昏迷（昏迷时间≥30 d）的影响因素，为制定干预措施提供参考。方法：选择2018年9月-2019年12月本院诊治的颅脑外伤后昏迷患者113例。收集患者社会人口学特征、临床数据及昏迷状态（昏迷时间≥30 d为昏迷组，昏迷时间<30 d为清醒组），采用单因素、多因素逻辑回归模型分析昏迷状态的影响因素。结果：113例患者中清醒组81例、昏迷组32例。收缩压异常、二便失禁、脑内血肿、肺部感染和RCTC评分高是影响长期昏迷的独立风险因素（P<0.05）。结论：入院时收缩压异常、二便失禁、脑内血肿、并发肺部感染和RCTC评分高可能预示患者发生长期昏迷，提示对上述指标加以监测对预防长期昏迷的发生和发展有重要价值。

【关键词】 颅脑外伤 长期昏迷

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of long-term coma （coma time ≥30 d） after craniocerebral trauma， so as to provide reference for formulating intervention measures. Method： From September 2018 to December 2019， 113 patients with coma after craniocerebral injury were selected and treated in our hospital. The social demographic characteristics， clinical data and coma status of the patients were collected （coma duration ≥30 d was the coma group， and coma duration < 30 d was the awake group）， and the influencing factors of coma status were analyzed by using single-factor and multi-factor logistic regression models. Result： Among 113 patients， 81 cases were in awake group and 32 cases were in coma group. Abnormal systolic blood pressure， urinary and fecal incontinence， intracerebral hematoma， pulmonary infection and high RCTC score were independent risk factors for long-term coma （P<0.05）. Conclusion： Abnormal systolic blood pressure at admission， urinary and fecal incontinence， intracerebral hematoma， concurrent pulmonary infection， and high RCTC score may indicate long-term coma of the patient， suggesting that monitoring the above indicators is of great value in preventing the occurrence and development of long-term coma.

[Key words] Craniocerebral trauma Long-term coma

顱脑创伤为一类发病率和死亡率均呈逐年增高趋势的临床急危重症，已成为全世界人口死亡高危因素之一[1]。大脑为人体高级中枢，其功能和结构的复杂性决定着颅脑损伤的病理生理机制。严重颅脑损伤对脑干网状结构及其广泛投射的损害导致网状激活系统受损，影响皮质功能传递与整合，致使患者陷入意识障碍状态。多数研究者将意识障碍超过1个月，经积极治疗症状不能改善的状态称为长期昏迷[2]。昏迷时间越长预示神经功能损伤越严重。临床常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale， GCS）评分判断颅脑外伤后神经功能损害程度，认为损伤原因、损伤部位、实验室指标、影像学图像、手术治疗情况、合并症、存在基础疾病等均为昏迷的高危因素[3-4]，但目前仍存在较大争议，且关于长期昏迷的发生和发展尚无统一标准和可供临床参考的指标范围。近年，鹿特丹CT评分（Rotterdam computed tomography classification， RCTC）为5分或6分已被证实为重型颅脑损伤患者死亡独立危险因素[5]。考虑如果可对相关因素进行尽早干预，可提高患者生存率和预后。因此本研究以颅脑外伤后患者是否发生长期昏迷为中心，分析多种可能因素，以期为尽早干预可控性因素防治疾病进展提供可能的策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月-2019年12月本院诊治的颅脑外伤后昏迷患者113例。（1）纳入标准：①GCS评分≤8分;②有明显的头部外伤史;③颅脑CT显示高密度影确诊为颅脑损伤;④年龄≥16岁;⑤于本院首次确诊，既往无颅脑外伤史;⑥无严重感染性疾病。（2）排除标准：①死亡患者;②休克患者;③合并其他心、肝、肾、肺方面严重疾病;④合并恶性肿瘤;⑤资料不完整，检查不完善。根据颅脑外伤后是否发生长期昏迷分为昏迷组（昏迷时间≥30 d）32例和清醒组（昏迷时间<30 d）81例。患者家属对研究知情并签署知情同意书，研究获得医院伦理会批准。

1.2 方法 收集类别变量包括性别、GCS评分、瞳孔大小、瞳孔反射、病理反射、收缩压、二便失禁、手术治疗、胸部损伤、额叶挫裂伤、颞叶挫裂伤、脑干伤、脑内血肿、脑疝、脑梗死、肺部感染、低钠血症、低钾血症和白蛋白升高、年龄、RCTC评分（对基底池、MLS、硬膜外血肿、脑室出血或蛛网膜下腔出血四个方面进行评估，总分0～7分）、入院白蛋白值和血糖值[5]。以昏迷状态分组为因变量，以其他所有变量为自变量，进行单因素逻辑回归分析。根据单因素逻辑回归结果，将具有统计学意义的变量作为自变量，昏迷状态分组为因变量，进行多因素逻辑回归分析。在单因素逻辑回归和多因素逻辑回归中，α临界值为0.05，统计结果使用β值、标准误（stand error， SE）、Wald字2值、P值、OR值和OR值95%的置信区间描述。此外，对于多因素逻辑回归模型，变量进入模型的方式为逐步法（Stepwise），变量纳入模型或剔除出模型的P值均为0.05，使用拟合优度检验（hosmer and lemeshow goodness-of-fit test）判断模型拟合情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。采用logistic多因素逻辑回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 长期昏迷单因素分析 单因素逻辑回归结果显示，自变量GCS低分组、瞳孔大小、瞳孔反射、病理反射、收缩压异常、二便失禁、手术治疗、胸部损伤、脑干伤、脑内血肿、脑疝、脑梗死、肺部感染、低钾血症、白蛋白水平升高、RCTC评分和入院白蛋白值均有统计学意义（P<0.05）;性别、额叶挫裂伤、颞叶挫裂伤、低钠血症、年龄和入院血糖值均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 长期昏迷的多因素逻辑回归分析 拟合优度检验显示模型拟合良好（Pearson字2=5.950， P=0.546），模型对昏迷状态分组具有51.69%解释度（R2=0.516 9）。拟合模型结果显示，收缩压异常、二便失禁、脑内血肿、肺部感染和RCTC评分≥5分是长期昏迷的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

昏迷是由于大脑皮质及皮质下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，长期昏迷可直接加重颅脑外伤患者病情，诱发多器官多系统损害，已成为颅脑外伤后关注重点之一。GCS评分对判断头部损伤严重程度有一定价值，但其具有一定主观性，多辅助临床体征和头颅CT图像联合判断神经损伤程度。既往在探讨颅脑损伤严重程度危险因素时曾提到年龄、GCS评分、全身损伤情况、基础疾病、白蛋白等血清指标可影响其损伤严重程度[6-7]，这为本研究提供了一定参考。本研究收集了受试者23项临床指标对相关影响因素进行多角度分析，结果显示性别、额叶挫裂伤、颞叶挫裂伤、低钠血症、年龄和入院血糖值与长期昏迷发生无关，这与纳入样本、分析方法等的不同有一定关系。该结果基本符合既往报道[8-9]，性别对神经功能影响较小。额叶、颞叶的挫裂伤可造成大脑后动脉压迫而导致脑供血不足，参考文献[10]其与长期昏迷的发生无关，主要与其造成的神经功能异常情况不具有典型体征有关。颅脑损伤后颅内压可显著增高，而引起一系列的临床体征包括瞳孔大小异常、瞳孔反射异常、病理反射阳性、收缩压异常和GCS评分降低，余菲等[11]的研究报道，这些体征变化特异性较高，为判断长期昏迷的敏感指标。手术治疗提示疾病较严重需及时抢救，二次治疗是否会加重远期残疾率尚无从考证，既往主要报道了伤后最佳手术治疗时机和手术方式对预后的影响。

本研究明确了收缩压异常、二便失禁、脑内血肿、肺部感染和RCTC评分高为长期昏迷发生的独立危险因素。血压直接影响脑血流量、脑灌注压和颅内压，对重型颅脑外伤预后的影响意义重大，血压过低导致平均动脉压下降，脑灌注压降低，继而导致脑缺血加重[12];血压过高，可导致颅内压升高加重脑水肿，也可导致缺血灶出血性转化和出血灶扩大[13]。重型颅脑损伤合并胸部损伤是临床工作中常见且矛盾的问题，两者互相影响，往往形成恶性循环。脑外伤后常常伴随肺部并发症导致的低氧血症，而因昏迷造成的长期卧床患者排痰功能差，易出现肺部感染与呼吸道梗阻，在院期间发生肺内感染与患者预后不良显著相关[14]。本次研究也表明肺部感染是影响患者意识状态的相关因素。RCTC评分是2005年提出的一种新的CT分类方法，也是目前一线颅脑损伤CT评分方法。研究表明其对于颅脑外伤患者病情、预后及死亡率的预测均具有重要意義[15]。本研究中RCTC分数高为昏迷的危险因素，证实了既往研究结果。控制二便的高级中枢位于大脑皮层和脑干，神经系统的损伤造成高级中枢失去对低级中枢的抑制功能，出现大小便失禁等异常表现，这可能预示着患者预后不佳[16-17]。颅内高压可并发多种脑疾病，脑疝及不同血肿类型都可能造成脑实质不可逆损伤，参照文献[16]，可解释其可作为判断昏迷持续时间的指标之一。

综上所述，收缩压异常、二便失禁、脑内血肿、肺部感染和RCTC评分高是长期昏迷的独立影响因素，提示对上述指标加以监测对预防长期昏迷的发生和发展有重要价值。但由于时间限制、样本量小，颅脑外伤患者预后受疾病本身、环境、个体等多方面的影响，仍需设计更为严密的、多中心、大样本、双盲的研究进一步分析。

参考文献

[1] Moumouni A E K，Kpelao E，Fadigba H O，et al.Pre-Hospital Management of Craniocerebral Trauma in South Saharan Africa： Cotonou Experience[J].Open J Modern Neurosurgery，2019，9（3）：221-226.

[2]江基尧，高国一.颅脑损伤性昏迷研究现状与展望[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，14（2）：49-50.

[3]陈日玉，吴艳，林琼.重度颅脑外伤术后持续性昏迷患者的体位护理[J].西南国防医药，2019，29（5）：109-110.

[4] Lei X，Rong L，Yahan H.Clinical Effect Observation of Acupuncture Wuxin Combined with Hyperbaric Oxygen on Coma after Craniocerebral Trauma[J].Journal of Emergency in Traditional Chinese Medicine，2018，62（3）：623-625.

[5]张博.鹿特丹CT评分在颅脑损伤标准大骨瓣减压术中的研究[D].西宁：青海大学，2018.

[6] Qiang L，Neurosurgery D O，Hospital J P.Relationship between HCT Value and Short-term Prognosis in Patients with Severe Head Injury after Decompressive Craniectomy[J].China Forgn Medical Treatment，2019，6（33）：1258-1260.

[7]张爱红，刘志刚，李百灵，等.重型颅脑损伤患者发生肺部感染危险因素探讨[J].临床和实验医学杂志，2019，18（22）：2422-2425.

[8] Fufaeva E V，Mikadze Y V，Lukyanov V I.Neuropsychological Diagnosis of Decreased Consciousness after Severe Craniocerebral Trauma in Children[J].Neuroscience Behavioral Physiol，2019，49（2）：252-258.

[9] Zhavoronkova L A，Maksakova O A，Shevtsova T P，et al.Dual Tasks as an Indicator of the Characteristics of Cognitive Deficit in Patients after Craniocerebral Trauma[J].Neuroence and Behavioral Physiology，2020，50（9）：115-118.

[10]曾小会.重型颅脑损伤患者的预后影响因素探讨[J].基层医学论坛，2018，22（10）：1302-1304.

[11]余菲，张琳.格拉斯哥昏迷-瞳孔反应评分在ICU重型颅脑损伤患者中的临床应用价值[J].临床与病理杂志，2019，39（1）：104-109.

[12]邓岩军，虞梦楠，李华，等.超声测定视网膜中央动脉搏动指数诊断颅脑损伤患者低脑灌注压的准确性[J].中华麻醉学杂志，2020，40（7）：867-869.

[13] Leonardi-Bee J，Bath P M W，Phillips S J，et al.Blood Pressure and Clinical Outcomes in the International Stroke Trial[J].Stroke，2002，33（5）：1315-1320.

[14] Zeng X H.Prognostic factors of patients with severe craniocerebral injury[J].Med Forum，2018，18（2）：33-35.

[15]张红芳，王红芹.重型颅脑损伤预后相关的早期头颅CT影像学特点分析[J].影像研究与医学应用，2019，3（3）：243-244.

[16] Waqas M，Shamim M S，Enam S F，et al.Predicting outcomes of decompressive craniectomy： use of Rotterdam Computed Tomography Classification and Marshall Classification[J].British Journal of Neurosurgery，2016，30（2）：258-263.

[17]范國锋，王小菊，王增亮，等.颅脑损伤预后评估量表研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（3）：185-187.

（收稿日期：2020-09-15） （本文编辑：姬思雨）