超声造影联合甲状腺影像报告与数据系统对甲状腺结节术前良恶性诊断价值

李 明， 陈 捷， 王媚瑜， 徐 伟

1.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院 超声科，上海 201999；2.安徽皖北煤电集团总医院超声医学科，安徽 宿州 341300

甲状腺结节是甲状腺疾病常见体征，是甲状腺异常增生后出现的局限性肿块。流行病学调查数据显示，甲状腺结节发病率约为67%，其中甲状腺癌的检出率高达10%[1]。良恶性甲状腺结节的鉴别诊断对指导临床治疗具有重要意义[2]。超声是甲状腺疾病常用的检查方法，灵敏度和准确性较高，但其对良恶性甲状腺结节鉴别诊断价值较低。甲状腺影像报告与数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)是一种规范判断甲状腺结节良恶性的超声标准，解决了良恶性甲状腺结节常规超声二维声像图重叠的问题[3]。超声造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可通过毛细血管进行血池显像，反映微血管信息[4]。本研究旨在探讨TI-RADS分类联合CEUS对甲状腺结节术前良恶性的鉴别诊断价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2017年12月至2020年3月上海中医药大学附属曙光医院宝山分院收治的76例甲状腺结节患者为研究对象。其中，男性29例，女性47例；年龄21～74岁，平均年龄(51.47±4.93)岁；共83个结节，平均结节大小(1.71±0.76)cm。纳入标准：符合《甲状腺结节诊治的规范化》[5]中对甲状腺结节的诊断标准，且均经术后病理学检查证实；年龄21～75岁；对本研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：囊性结节为主的甲状腺结节；病历资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 采用TOSHIBA APlio 500超声诊断仪进行检查，指导患者取仰卧位，充分暴露检查区域。首先做常规超声检查，扫查甲状腺纵横及斜切面，探头14L-5，频率10～14 MHz，观察结节位置、大小及形状，记录纵横比，观察内部回声情况，读取血流信号，查看是否有钙化，根据TI-RADS分类方法对甲状腺结节进行分类。

将仪器切换至CEUS模式，机械指数0.05～0.20，探头为14L-5，探头频率为10～14 MHz，造影剂使用SonoVue(意大利 Bracco 公司)。确定超声造影切面，尽量选择甲状腺长轴切面，使结节和周围正常组织同时显示在一个切面。配置造影混悬液，用5ml生理盐水溶解混匀，经肘静脉注射1.5～2.0 ml造影剂混悬液，实时动态观察对比剂微泡灌注情况。记录造影过程2min，采集图像，观察结节内动脉期及静脉期增强特征、病灶范围变化，记录于机器硬盘中。

1.3 诊断标准 甲状腺结节恶性超声征象：边界不清、形态不规则、低回声、微钙化、纵横比>1、缺乏晕。TI-RADS分类方法[6]：根据以上超声征象分为1～5类，无结节表示阴性，计为1类；囊性为主的良性结节计为2类；未发现恶性征象则可能良性，计为3类；出现可疑恶性计为4类，并根据可疑征象个数依次用4a、4b、4c表示；可疑征象个数达到5个，计为5类。3～4a类评为良性可能结节，4b～5类评为恶性可能结节。

CEUS评估标准：根据造影强度分为无增强、低增强、高增强、等增强；根据造影均匀度分为均匀、不均匀增强；根据造影模式分为环状增强，整体增强。不均匀低增强定义为恶性结节[7]。

1.4 观察指标 分析不同检查方法对甲状腺良恶性结节的检查结果。比较分析TI-RADS分类和CEUS对甲状腺良恶性结节诊断结果与术后病理诊断结果的一致性。比较单独采用TI-RADS分类和CEUS与两者联合对甲状腺结节术前良恶性的诊断价值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。不同检查方法与术后病理检查结果的一致性采用Kappa检验，Kappa值>0.75为一致性优，0.40～0.74为一致性良，Kappa值<0.40表示一致性差。不同诊断方法对疾病的诊断价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果 病理检查结果：83个甲状腺结节中，36个恶性结节，47个良性结节。TI-RADS分类结果：良性40个，恶性43个。CEUS结果：良性50个，恶性33个。

2.2 TI-RADS 分类与病理结果一致性检验TI-RADS分类与病理检查结果的Kappa值为0.496。见表1。

2.2 CEUS与病理结果一致性检验 CEUS与病理检查结果的Kappa值为0.529。见表2。

表1 TI-RADS分类与病理结果一致性检验

表2 CEUS与病理结果一致性检验

2.3 ROC曲线分析 TI-RADS分类联合CEUS诊断甲状腺结节良恶性的曲线下面积显著大于TI-RADS分类和CEUS单独诊断，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1。

表3 不同诊断方法对甲状腺结节良恶性的诊断价值

图1 不同诊断方法ROC曲线分析

3 讨论

甲状腺结节多为良性结节，恶性结节比例占10%。超声检查是甲状腺结节临床检查中不可缺少的一种检查方法，但常规超声检查在良恶性结节鉴别诊断中存在困难，这主要与甲状腺结节病变复杂有关。良恶性甲状腺结节的二维超声图像往往存在重叠；此外，超声医师经验水平及主观因素也会对结果造成一定的影响[8-9]。细针穿刺细胞学能鉴别出5%的恶性甲状腺结节和60%～70%的良性结节，但仍存在部分不确定结节和穿刺失败的结节[10]。因此，寻找更具诊断价值的甲状腺结节良恶性鉴别方法具有重要意义。

TI-RADS分类方法简捷，具有一定的实用性。本研究TI-RADS检查结果显示，有7个良性结节被误诊为恶性结节，分析原因为结节性甲状腺肿存在反复增生及修复情况，超声表现呈多样性，而亚急性甲状腺结节受不同发病时间影响，常形态、边界不规则，故容易误诊[11-12]。CEUS为注入造影剂后再进行超声检查，利用造影剂散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨能力、敏感性、特异性。本研究CEUS检查结果显示，大部分良性甲状腺结节呈均匀增强，而恶性甲状腺结节均呈不均匀低增强。甲状腺具有丰富的血管，由于肿瘤的不断增长使原有血管被破坏，血管分布杂乱；此外，肿瘤常伴有血管坏死、纤维化及钙化等，因此表现为低增强[13]。乳头状癌、髓样癌、滤泡癌和未分化癌属于恶性甲状

腺结节。本研究中所有恶性甲状腺结节均为乳头状癌，部分甲状腺结节在CEUS检查下呈假阴性，分析原因为部分甲状腺癌表现为供血丰富，导致其均匀或不均匀增强[14]。分析不同检查方法对甲状腺良恶性结节的诊断价值发现，CEUS联合TI-RADS分类敏感度、特异度分别为0.694、0.830，曲线下面积显著大于CEUS、TI-RADS分类单独诊断，提示CEUS联合TI-RADS对甲状腺结节良恶性具有良好的鉴别诊断价值。

综上所述，CEUS联合TI-RADS分类对甲状腺结节术前良恶性的诊断价值优，具有一定的临床应用价值。但本研究存在样本量小、研究时间短、病理类型少等不足，还需做大样本及深入研究。