手术体积描记指数监测下全身麻醉对患者应激反应影响

周 恒， 谢玉慧， 王文杰， 孙燕飞， 李 程， 童 宁

新疆军区总医院北京路医疗区 1.麻醉科；2.普通外科，新疆 乌鲁木齐 830013

近年来，随着麻醉水平的进步，精准麻醉概念的提出，以及多种监测技术的不断提高[1-2]，出现了一种基于外周血管脉搏波幅和心跳间隔的手术体积描记指数(surgical pleth index，SPI)。有研究报道，SPI监测结果能够反映全身麻醉患者术中交感神经对心血管功能的调节状态[3]，且SPI与机体应激反应的变化具有相关性，能够特异性预测体内促肾上腺皮质激素的变化情况[4]。因此，SPI监测有可能在全身麻醉手术中指导麻醉维持阶段麻醉药量的使用，更精准地实施麻醉镇痛，达到伤害性刺激-抗伤害性刺激的平衡。本研究旨在探SPI监测条件下全身麻醉对腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者机体应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年9月至2019年7月在新疆军区总医院北京路医疗区收治的84例胆囊结石患者为研究对象。采用随机数字表法将患者分为SPI监测组(S组)和对照组(D组)，每组各42例。纳入标准：美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级行择期经LC的患者，年龄18～60岁；手术时间1.0～2.5 h。排除标准：先天性心脏病和严重肝肾功能不全者，合并肿瘤者，炎症急性期者。D组中，男性20例，女性22例；平均年龄(43.48±8.50)岁；平均体质量(68.02±9.13)kg；ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级8例；平均手术时间(65.88±6.91)min。S组中，男性19例，女性23例；平均年龄(42.26±9.66)岁；平均体质量(68.80±8.52)kg；ASA分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级7例；平均手术时间(68.64±6.38)min。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食6 h以上、禁饮2 h以上，进入手术室后连接监护仪，实时监测血压、脉搏氧饱和度、心率、腋温等生命体征。开放静脉通路，麻醉前用药，给予咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg静脉注射，长托宁1.00 mg肌肉注射。麻醉诱导：丙泊酚1.50～2.50 mg/kg，罗库溴铵0.60～1.00 mg/kg，舒芬太尼0.40～0.80 μg/kg，UE可视喉镜进行气管插管，同时调节麻醉机呼吸参数，确保术中呼气末二氧化碳的水平维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：丙泊酚注射液4.00～8.00 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.10～0.30 μg/(kg·min)，间断40 min给予罗库溴铵0.10～0.30 mg/kg，手术结束前20 min不再追加肌松药。S组通过SPI监测维持参数20～50。D组通过患者术中的心率、血压，以及麻醉医师的临床经验维持麻醉的深度。当判断两组患者麻醉深度足够的情况下，仍出现血压、心率的波动，使用艾司洛尔和乌拉地尔来维持血流动力学的稳定。术中采用加温输液、变温毯等方式维持患者体温>36.0℃，按照出入量调整术中输液量。手术结束即刻停止麻醉药输注，等待患者苏醒。拔管标准：患者意识恢复、睁眼、潮气量>6 ml/kg、血氧饱和度>94%。10 min内顺利拔管的患者视为快速通道麻醉实施成功。患者在清醒或不清醒状态下的不自主运动视为术后躁动。

1.3 观察指标 两组患者分别于麻醉开始前(T0)，麻醉中(T1，即手术开始后30 min)，麻醉结束后(T2，即离开恢复室时)，以及手术后24 h(T3)采集肘静脉血，应用酶联免疫吸附试验测定血清C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、皮质醇(cortisol，Cor)表达水平。记录两组患者麻醉结束后的快速通道成功率、苏醒过程中躁动发生率，以及术后30 min、1 h、2 h的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

2 结果

2.1 两组患者应激反应指标比较 T0时，两组患者血液中的CRP和Cor表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时，两组患者的CRP和Cor表达水平均较T0时间点显著升高，且S组各时间点的CRP和Cor表达水平均低于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者应激反应指标比较

2.2 两组患者快速通道成功率、躁动发生率及术后VAS评分比较 S组快速通道的成功率高于D组，术后躁动的发生率低于D组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后30 min、1 h、2 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者快速通道成功率、躁动发生率、术后VAS评分比较/例(百分率/%)

3 讨论

加速康复外科学(enhanced recovery after surgery，ERAS)主张基于循证医学证据，通过多学科协作提供更好的外科治疗，目的是减轻术后应激反应，降低并发症发生率，缩短住院天数，改善患者预后[5-7]。麻醉围术期管理是ERAS的重要组成部分，内容包括术前咨询培训、禁食管理、预防深静脉血栓、预防性使用抗生素、预防性镇痛；术中体温和液体容量控制；术后镇痛、预防恶心呕吐等[8]。全身麻醉包括镇静、镇痛和肌肉松弛，且镇痛与围术期应激反应密切相关。因此，实施精准的麻醉镇痛，实现术中伤害性刺激-抗伤害性刺激平衡十分重要。SPI监测具有简单、快速、无创的特点，指数范围0～100，数值增高提示镇痛不足，数值过低则提示镇痛过度[9]。有研究报道，SPI维持在20～50范围内是对抗术中伤害性刺激的合适水平，通过术中SPI变化调整麻醉药物的维持剂量，能够更好地达到平稳麻醉的效果，有益于患者术后的及时复苏[10]。

腹腔镜手术中气腹压力通常都会引起患者血流动力学发生改变，如静脉回流的阻力增加，二氧化碳气腹造成血中二氧化碳分压的升高，自主神经的功能调节发生改变、心率血压随之增加或降低等[11-12]。如果仅依据术中心率、血压，或者临床经验判断麻醉深度，可能会与术中麻醉状态的实际情况存在偏差。CRP和Cor的表达水平与机体损伤后的应激反应高度相关。有研究报道，LC患者术后血清中CRP、Cor的表达水平升高，提示手术刺激及术中麻醉的深度会影响机体的内环境稳态、机体氧耗、心脏负荷，引起神经内分泌、免疫功能的改变，最终导致炎性反应因子的表达升高[13-14]。本研究结果发现，S组通过SPI(20～50的范围)进行疼痛监测，调节术中麻醉维持药量，能够较D组降低围术期患者血液中CRP和Cor的表达水平，减轻患者围术期应激反应。

快速通道麻醉技术包括硬膜外麻醉、区域麻醉和神经阻滞以及短效静脉或吸入麻醉药的应用，是ERAS的重要组成部分。术中麻醉药物的合理使用将有助于患者术后快速苏醒，减少躁动、恶心呕吐等麻醉后并发症的发生，缩短麻醉恢复室的停留时间，减少不必要的应激反应[15]。本研究结果发现，术中使用SPI监测能够提高术后快速通道麻醉的成功率，同时，改善了患者麻醉后的舒适度，这可能是由于SPI监测提供了更科学的麻醉深度调控依据，有效降低了围术期手术刺激引发的机体应激反应。

综上所述，全身麻醉下使用SPI监测能够显著减轻全身麻醉患者围术期的应激反应，提高快速通道成功率，改善患者复苏期舒适度，符合ERAS的理念和目标。