获得性免疫缺陷综合征患者白内障超声乳化摘除手术后的临床观察

张婉琪，王晓黎，袁 超

0引言

获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是指人类免疫缺陷病毒(HIV)的感染而引起的一组临床综合征，包括细胞免疫严重缺陷、机会性感染、恶性肿瘤和神经系统病变。由于目前高效抗逆转录病毒治疗的开展，使AIDS患者寿命延长，伴随年龄增长或其他原因导致的白内障发病增加。目前，白内障摘除联合人工晶状体植入手术是白内障明确有效的治疗手段，但由于AIDS患者免疫功能低下，易发生机会性感染，尤其是进行手术治疗时，预防感染是AIDS患者围手术期关注的重点。同时由于AIDS患者存在异常免疫应答状态[1]，眼内手术及人工晶状体植入后是否激活自身免疫系统，导致术后并发症，继而影响视力，目前仍未有大宗多中心的病例报道。因此，基于AIDS患者白内障手术风险是否较普通人增加的临床问题，本文通过对2016/2019年在广州市第八人民医院施行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术的AIDS患者进行术后随访，观察患者术后的视力恢复及术后早期并发症的发生情况，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象收集我院2016-05/2019-04所有确诊AIDS合并白内障的行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术的患者33例47眼，其中男26例39眼，女7例8眼，年龄54.79±14.92岁。研究对象为确诊AIDS，合并明显晶状体混浊且最佳矫正视力≤0.5。其中确诊为年龄相关性白内障19例28眼，并发性白内障13例18眼，药物性白内障1例1眼；全身合并梅毒5例，肺结核3例，糖尿病3例；合并眼部疾病巨细胞病毒性视网膜炎4例4眼，青光眼1例1眼，视神经萎缩1例2眼，黄斑萎缩1例2眼，AIDS视网膜病变1例2眼，高眼压症1例1眼。患者术前外周血白细胞计数平均为(6.41±1.94)×109/L，术前CD4+T淋巴细胞平均为348.00±247.70/μL。

1.2方法

1.2.1手术方法术前3d常规抗生素滴眼液点眼，并行裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙灯、眼底镜检查、角膜内皮细胞检查、眼部A超及B超、角膜曲率等。在表面麻醉下行白内障超声乳化摘除联合可折叠人工晶状体植入术，常规消毒铺巾，手术贴膜覆盖上下睑所有睫毛，聚维酮碘消毒液与林格液以1∶20配比稀释术前冲洗结膜囊，停留60s后再用林格液冲洗结膜囊。术中采用上方透明角膜切口，连续居中环形撕囊，I/A注吸手柄行后囊膜抛光，植入人工晶状体。术后常规抗生素及激素滴眼液点眼。

1.2.2观察指标(1)视力：记录术后1d，1wk，1、3mo的UCVA、BCVA。本研究中所记录的视力值均需转换成相应的LogMAR视力[LogMAR值=Log(1/小数视力值)]。其中，视力为指数的患者其LogMAR视力值记为2.0，视力为手动的患者其LogMAR视力值记为3.0，视力为光感的患者其LogMAR视力值记为4.0。屈光度检查使用电脑验光仪结合主觉验光所得。(2)术后眼内炎症反应：记录术后前房细胞。前房细胞计数采用裂隙灯法计数[2]，调整裂隙灯光柱长2mm，宽1mm，最大光亮度及倍数，计算每个视野下的前房细胞计数，细胞数<1为0级，1～5为±级，6～15为+1级，16～25为+2级，26～50为+3级，>50为+4级。(3)手术并发症：记录术后眼压、感染性眼内炎、后发性白内障、角膜内皮失代偿、人工晶状体等相关并发症。

统计学分析：采用统计学软件SPSS25.0进行相关的数据分析，Kolmogorov-Smirnov检验用于检测数据是否呈正态分布；不同时间点UCVA、BCVA、眼压采用广义估计方程进行分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后炎症反应患者术前，术后1d，1wk，1、3mo的房水细胞情况见表1。术后1d房水细胞计数较术前增加,但术后1wk起房水细胞计数较术前无明显变化。

表1 各时间点前房细胞的比较 眼

2.2并发症

2.2.1眼压患者术前、术后1d，1wk，1、3mo的眼压分别为15.51±2.32、15.62±4.63、14.55±2.12、15.55±2.28、15.18±2.46mmHg，术后1wk较术前眼压降低(P<0.001)，其余时间点较术前差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 术前及术后各时间点眼压的比较

2.2.2手术并发症术后3mo内，所有术眼均未发生感染性眼内炎、后发性白内障、角膜内皮失代偿、人工晶状体等相关并发症。

2.3视力患者术前、术后1d，1wk，1、3mo的视力见表3。术后各时间点UCVA及BCVA较术前有显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4、5。术后3mo时UCVA≤0.3(LogMAR)者35眼(75%)，BCVA≤0.3(LogMAR)者38眼(81%)。

表3 术前及术后各时间点的视力情况

表4 各时间点裸眼视力与术前的比较

表5 各时间点最佳矫正视力与术前的比较

3讨论

人类免疫缺陷病毒感染，获得性免疫缺陷综合征，又称艾滋病。自1985年传入我国，截至2018年底，我国的HIV感染者约125万[3]。由于目前高效抗逆转录病毒治疗的开展，使HIV感染者和AIDS患者寿命延长，生存质量提高[4]，而眼部发生白内障可严重影响他们的日常生活，故白内障手术成为这部分患者的迫切需要。但目前对于这类患者行白内障手术的效果报道甚少。本文观察33例47眼AIDS患者进行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，术后视力较术前视力显著提高，术后1mo时的裸眼视力及最佳矫正视力均恢复到最佳，且视力趋于稳定。其中术后最佳矫正视力达到0.5(小数视力)或以上的占81%，矫正视力无法达到0.5的患眼均因术前视网膜或视神经疾病所致。我们的研究结果与国内外报道相似。Grace等报道29例44眼HIV感染者行白内障超声乳化摘除术，术前41.3%眼无HIV相关眼部病变，术后86.6%眼视力较术前提高至少2行[5]。国内有学者观察10例12眼AIDS合并白内障，甚至合并眼底病变的患者，其中单纯合并白内障的患眼术后视力均在0.5或以上，2例行白内障联合玻璃体手术则术后视力提高不明显[6]。由此可见HIV感染合并白内障者在无其他眼病影响下，行白内障手术后可获得良好的视力，且在术后1mo时视力即恢复至最佳且稳定，可大大提高患者日常视觉质量。

由于HIV感染破坏CD4+T淋巴细胞，导致AIDS患者免疫功能低下，其手术发生感染可能较正常人更为常见。有文献报道白内障手术后感染性眼内炎的发生率为0.023%～0.25%[7-9]，但未见AIDS患者白内障手术眼内炎发生率的报道。手术时间长、手术中玻璃体溢出、合并糖尿病为公认的白内障手术后感染性眼内炎危险因素[9-10]，对于HIV感染者而言，其危险因素是否不止这些？有研究表明当HIV感染者CD4+T淋巴细胞<200/μL时，手术后感染性并发症会显著增多[11]，故HIV感染者行白内障手术，除了应注意普通患者常见的感染危险因素外，还应留意患者CD4+T淋巴细胞水平。本组病例术前CD4+T淋巴细胞平均为348.00±247.70/μL，所有病例均>200/μL，均行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术，手术切口3mm，切口自闭无需缝合，且手术过程顺利，术中均无并发症发生，3例合并糖尿病患者术前血糖控制于正常范围。术前术眼常规滴用喹诺酮类滴眼液3d，手术贴膜覆盖术眼睫毛根部，聚维酮碘消毒液与林格液以1∶20配比稀释术前冲洗结膜囊，停留60s后再用林格液冲洗结膜囊。本组观察的病例均未发生术后感染性眼内炎。故考虑做好充分术前准备、严格把握手术适应证、避免手术并发症发生，是控制HIV感染者白内障手术后感染性眼内炎的有效手段。

我们观察本组患者术后前房炎症反应的情况，发现第1d房水细胞0级者有15眼，细胞±级者有28眼，细胞+1级者有4眼，术后1wk时仅有1眼房水细胞±，其余房水细胞0级，在术后1、3mo时所有术眼房水细胞均为0级。该结果与普通白内障患者相似[12]，有研究报道普通白内障手术患者术后前房炎症反应，发现60%术眼仅在术后1d时有轻微前房炎症，属于正常现象，且98%术眼在术后1wk复查时前房炎症已消失，术后1、3mo复查时全部术眼未见前房炎症反应。由此可见HIV感染者白内障术后表现的前房炎症反应与普通患者相似，该手术对于HIV感染者同样安全。

我们观察本组患者的术后并发症发生情况，所有患者术后3mo内眼压稳定，未发生角膜内皮失代偿、人工晶状体偏位、囊袋阻滞综合征、后发性白内障等并发症。但本组病例观察时间较短，对某些并发症的观察尚需较长的研究时间。

综上所述，HIV感染合并白内障患者只要术前控制好全身情况，术中避免手术并发症发生，做好充足的手术准备，行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术是安全有效的。