改良B-lynch 缝合术联合宫腔球囊填塞治疗剖宫术中出血的临床分析

常艳 席秀梅

甘肃中医药大学第三附属医院，甘肃 白银 730900

产后出血是指胎儿娩出后24h 内出血量＞500mL，剖宫产术中出血大于1000mL［1］。相关调查研究显示，在剖宫产术中如果产后出血不能快速有效地止血，会出现失血性休克而增加子宫切除的风险，严重者甚至危及产妇生命［2］。因此，剖宫产手术过程中如何快速有效地止血，改善母儿的预后，是一直关注的热点。我院于2017 年6 月至2019 年6 月对手术中子宫收缩差、出血多的产妇使用改良子宫B-lynch 缝合术加宫腔球囊填塞术，治疗效果肯定，现将手术情况及手术方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月至2019 年6 月于我院住院的子宫下段剖宫产手术大出血患者54 例，出血原因为子宫收缩乏力。告知患者及家属拟进行的手术方式，并根据患者自愿选择的原则进行分组，将患者分为两组，其中观察组34 例，对照组20 例。观察组年龄 20～35 岁，平均（29.12±3.54）岁。孕周 36～42 周，平均（39.15±1.39）周。初产妇 12 例，经产妇 24 例。手术适应症：头盆不称12 例，孕晚期出血包括胎盘早剥及前置胎盘6 例，瘢痕子宫9 例，产程延长及停滞7 例。对照组年龄 19～42 岁，平均年龄（29.15±3.91）岁，孕周36～40 周，平均（39.10±1.07）周，初产妇 8 例，经产妇 12例。手术适应症为：头盆不称6 例，孕晚期出血包括胎盘早剥及前置胎盘8 例，瘢痕子宫4 例，产程延长及停滞2 例。两组产妇一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：①患者术前均签署知情同意书；②剖宫产术中出血量1000mL 以上；③经药物及按摩子宫止血效果不佳者；④出血病因为子宫收缩乏力引起者。排除标准：①凝血功能检查严重异常；②孕期有严重心、脑、肾等重要脏器疾病。

1.3 方法 两组患者均采用硬腰联合麻醉并持续心电监护［3］。

1.3.1 观察组。当剖宫产术中胎盘娩出后出现子宫收缩欠佳大出血时，子宫质软，宫腔大，术者立即自宫底按摩子宫，并嘱护士肌注催产素10～20 单位、卡前列素氨丁三醇250μg、胎盘剥离面7 号丝线间断缝扎等多种方法止血，效果欠佳时，观察组立即给予行改良子宫B-Lynch 缝合术联合宫腔球囊填塞治疗：先双手挤压子宫体，见子宫出血减少后，自子宫切口置入球囊，即将子宫拖出腹部切口处，利于缝合。术中使用1 号可吸收线，进针部位选择在子宫切口右侧外2cm 并切口下2～3cm 处；缝线穿过宫腔自子宫切口上侧2～3cm 处出针，并在子宫前壁缝合子宫浆肌层2 针，缝线跨过子宫底到子宫后壁，并在后壁浆肌层缝合2 针，至宫颈处横行缝合至左侧，同样方法缝合左侧至子宫前壁切口下段；在连续缝合完子宫切口，助手协助挤压拉紧缝合线打结。台下护士自球囊注水管口注入生理盐水，注水量的多少由子宫的大小及子宫壁的厚度决定，一般300～500mL。术中探查切口无出血后依序关腹。

1.3.2 对照组。对照组采用宫腔纱布填塞法止血。将经高压灭菌的绷带卷宽6cm 绷带卷用碘伏液浸湿拧干。用卵圆钳自子宫切口处将碘伏纱条送至宫底部，自宫底部紧密填塞至子宫切口周围，另一条碘伏纱条自子宫下段填塞至子宫切口周围汇合打结连接。纱布一端自宫口拉出。子宫切口用可吸收线连续缝合，手术后严密统计出血量、子宫的大小及血流动力学变化。宫腔填塞纱条根据病情情况24 小时左右取出。术后使用抗菌药物及缩宫素。

1.4 观察指标 （1）手术中出血量；（2）手术后2h、24h出血量；（3）术后产褥感染率。（4）并发症发生率。包括产褥感染和晚期产后出血等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中、术后2h、术后24h 出血量对比 观察组术中出血量、手术后24 小时阴道流血量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组产妇术后情况 观察组产褥感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组随访发生晚期产后出血的比率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组产妇出血量对比（mL，）

表1 两组产妇出血量对比（mL，）

组别观察组对照组n 34 20 t P术中1125.42±67.14 1548.23±74.16 22.00＜0.05术后2h 326.25±114.87 547.56±104.23 4.23＜0.05术后24 h 817.32±84.51 1157.35±86.44 14.32＜0.05

表2 两组产妇产褥感染及晚期产后出血率对比［例（%）］

3 讨论

临床上大部分剖宫产产后出血通过按摩子宫、应用宫缩剂促进子宫收缩等处理后，即可有效止血。如果止血效果不好，则需要使用宫腔纱条压迫、结扎盆腔血管、介入栓塞子宫血管等而达到止血的目的。宫腔纱条压迫虽然治疗效果好，但术中操作时间长、术中术后感染率高，具有宫腔内填塞的纱条不均匀宫腔内出现隐匿性出血不容易发现的弊端，且纱条与宫腔出血面紧密接触，手术后取出纱条时增加再次胎盘剥离面出血的风险。宫腔球囊填塞术治疗产后出血原理是通过注水膨胀的球囊，使宫腔形成一定的压力，压迫宫腔胎盘剥离面而止血［4］，并且增大的球囊刺激子宫肌层，使子宫肌层收缩压迫血管，减少或停止术中出血。本临床研究结果显示，B-Lynch 缝合术联合宫腔球囊填塞在治疗剖宫产术中出血，术后2 小时、术后24 小时及术后感染发生率均低于对照组。改良B-Lynch 缝合术是采用1 号可吸收缝线连续缝合子宫体（注意术中缝合线不穿过子宫黏膜层），优点是可以减少术后肠套叠、肠梗阻的发生，并减少术后近期及远期并发症的发生，止血原理是通过拉紧的缝线压迫子宫体部丰富的血管，使子宫壁间血流减缓，并通过增加子宫肌层的收缩，子宫体部血管受压而减少出血；当然任何手术的成败与术者手术的熟练程度及手术技巧有关。该手术中手术缝合线的松紧程度与手术的成功有很大的关系。缝线太紧将影响子宫的血液供应，缝线太松则达不到治疗的效果［5］。故术中要注意以下几点：①给予强缩宫药物并纠正贫血治疗；②缝合时需拉紧可吸收线，在助手挤压宫体时均匀用力拉线，防止线过松或过紧；③改良方法缝合完毕打结时拉紧缝线正好将填塞球囊的引流管固定；④瘢痕子宫下段肌层太薄者，需行子宫下段打折缝合，再进行B-Lynch 缝合加固止血；⑤按摩子宫要专科护士进行，避免按摩手法太重导致球囊破裂或子宫缝合切口撕裂，致出血的发生。通过对观察组采取改良B-Lynch 缝合术，相比较对照组可以迅速止血，且术后产褥感染率低、输血量减少，手术时间缩短，这与曾成英等［6］研究报道结果相似。术后间断按摩子宫，继续联合缩宫类药物促进子宫收缩治疗，并静滴头孢类的抗生素预防感染，必要时纠正贫血治疗；鼓励患者早下床活动，促进早排气，防止肠粘连及肠梗阻的发生，并进行VTE 评估，预防静脉血栓栓塞的发生；鼓励患者早进食，通过专科护士测量子宫的大小及统计出血量评估病情情况。所以加强专科护士的培训，规范护理操作对患者的预后也有很大的帮助。

综上所述，采用改良子宫B-lynch 缝合术联合宫腔球囊填塞术治疗剖宫产术中子宫收缩乏力引起的大出血，术中、术后止血效果好，近、远期并发症均发生少，优点多，在临床推广安全可行。