妊娠期子宫瘢痕情况与剖宫产术后再次妊娠孕妇发生子宫破裂的相关性

陈小梅

安康市汉滨区第三人民医院，陕西 安康 725018

随着计划生育的开放，伴剖宫产术史孕妇的人数不断递增，剖宫产术后再次妊娠伴有一定的危险性，如胎盘植入、子宫破裂等，尤其是子宫破裂，易增加新生儿与孕妇的死亡率［1］，但目前尚无预测子宫破裂的方法。目前临床常用妊娠晚期LUS 肌层厚度对子宫破裂情况预测，但此方法具有争议性。有相关研究指出，伴剖宫产术史孕妇妊娠晚期子宫瘢痕厚度和子宫破裂相关［2］。在临床实践中，由于妊娠早期子宫瘢痕薄而终止妊娠的现象时有发生，因此本文选取124 例伴有剖宫产术史孕妇分析妊娠期子宫瘢痕情况与妊娠晚期发生子宫破裂的相关性情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2019 年12 月于我院行产前检查且分娩的以往伴剖宫产术史孕妇124例，根据最终子宫是否发生破裂分为两组，即子宫未破裂组（包括：a 产妇自然分娩后显示LUS 肌层连续；b在剖宫产术中产妇LUS 肌层连续［3］）、子宫破裂组（包括：a 子宫未完全性破裂：子宫肌层断裂，但浆膜层连续；b 子宫完全性破裂：子宫肌层和浆膜层都断裂，致使腹腔和宫腔相通［3］）。子宫未破裂组（n＝108）：孕妇年龄 22～46 岁，平均（35.6±2.4）岁，距前次剖宫产术间隔时间（5.5±3.4）年，剖宫产切口（5.3±1.2）cm，新生儿出生平均体重（3359±455）g，3 例伴妊娠期高血压，27 例伴妊娠期糖尿病，既往有宫腔镜子宫瘢痕修补术史者1 例，以往有子宫肌瘤剔除史者3 例。子宫破裂组（n＝16）：孕妇年龄 23～47 岁，平均（36.5±2.5）岁，距前次剖宫产术间隔时间（4.5±22.2）年，剖宫产切口（5.4±1.1）cm，新生儿出生平均体重（3337±452）g，1 例伴妊娠期高血压，6 例伴妊娠期糖尿病，既往有宫腔镜子宫瘢痕修补术史者1 例，以往有子宫肌瘤剔除史者1 例。两组孕妇临床一般资料无差异（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）妊娠早期超声检查：叮嘱孕妇将膀胱排空，超声诊断仪由美国GE 公司提供，型号为VolusonE8型。经阴道超声探头对患者子宫正中横切面与矢状切面进行检查，探头频率是3.6 至10.0MHz，显示子宫瘢痕处肌层，将图像放大至屏幕的二分之一，精确测值至0.1 毫米，测量LUS 肌层厚度（不包括子宫浆膜层、膀胱黏膜层），分别测量LUS 肌层瘢痕最薄处的纵切厚度与横切厚度，进行三次测量，取均值。（2）妊娠晚期超声检查：于妊娠期28 周后予以常规测量，叮嘱孕妇将膀胱适度充盈，行检查时所应用的仪器设备、型号均与妊娠早期超声检查所应用的仪器相符；仪器经腹超声探头频率是3.0 至5.0MHz，随后对LUS 肌层厚度实施测量，对LUS 肌层连续性进行观察，测量LUS 肌层最薄处的纵切厚度，进行三次测量，取均值。（3）定性观察妊娠晚期LUS 肌层情况：如果超声观察到LUS 肌层连续性缺失或回声菲薄，或者浆膜层和肌层回声缺失，显示呈阳性，则表示伴有子宫破裂风险；显示呈阴性，则表示无子宫破裂风险。

1.3 观察指标 对比观察伴剖宫产术史孕妇子宫瘢痕情况以及孕妇妊娠晚期LUS 基层厚度情况。观察分析妊娠早期子宫瘢痕憩室孕妇情况及孕妇妊娠晚期LUS 肌层厚度和定性观察其连续性情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS23.0 软件分析研究数据，计数、计量资料分别行χ2检验、t检验，检验水准α＝0.05。相关性分析采用Pearson 检验。

2 结果

2.1 两组孕妇妊娠早期子宫瘢痕厚度情况比较 子宫未破裂组孕妇妊娠早期子宫瘢痕纵切、横切厚度与子宫破裂组相比无差异（P＞0.05）。见表1。孕妇妊娠早期LUS 瘢痕肌层的横切、纵切厚度情况显著相关（r＝0.788）。

表1 观察比较两组孕妇妊娠早期子宫瘢痕情况（mm，）

表1 观察比较两组孕妇妊娠早期子宫瘢痕情况（mm，）

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2.2 妊娠早期子宫瘢痕憩室孕妇情况分析 124 孕妇妊娠早期发现子宫瘢痕憩室者6 例（4.84%），最终未发生子宫破裂5 例，发生子宫破裂1 例。

2.3 妊娠晚期LUS 基层厚度情况分析 子宫未破裂组孕妇妊娠晚期 LUS 肌层厚度（1.5±0.6）mm 高于子宫破裂组（1.0±0.8）mm（t＝2.402，P＝0.028）。

2.4 孕妇妊娠晚期LUS 肌层厚度及定性观察法对子宫破裂的预测情况分析 妊娠晚期LUS 肌层厚度界值为≤1.0mm 时，预测剖宫产史孕妇妊娠晚期子宫破裂的敏感度100.00%、特异度92.59%、阳性预测值66.67%、阴性预测值 100.00%；1.0＜界值≤2.0mm、2.0＜界值≤2.5mm 时特异度、阳性预测值均较低；定性观察法阳性预测剖宫产史孕妇妊娠晚期子宫破裂的敏感度62.50%、特异度99.07%、阳性预测值90.91%、阴性预测值94.69%。见表2、表3。

3 讨论

伴随二胎政策的出台，伴剖宫产术史孕妇占比逐年递增，但伴剖宫产术史孕妇易发生胎盘植入、胎盘粘连、子宫破裂等并发症，严重威胁孕妇及胎儿的生命健康［4］。有报道指出，剖宫产术史孕妇再次妊娠期间子宫破裂发生率是自然分娩史孕妇的37 倍左右［5］。有学者通过分析子宫瘢痕憩室和子宫破裂的关系，发现伴子宫瘢痕憩室孕妇LUS 肌层更薄，能提高预测子宫破裂发生率［6］；但妊娠早期子宫瘢痕厚度的测量，对预测子宫破裂是否有价值尚不明确。本研究结果显示，子宫未破裂组孕妇的妊娠早期子宫瘢痕纵切、横切厚度情况和子宫破裂组相比无差异，由此得出，依照妊娠早期子宫瘢痕厚度对子宫破裂风险情况进行判断，建议妊娠终止的做法缺乏理论依据［7］。

表2 孕妇妊娠晚期LUS 肌层厚度、定性观察法对子宫破裂的预测值［例（%）］

表3 孕妇妊娠晚期LUS 肌层厚度、定性观察法对子宫破裂的预测价值（%）（n=124）

本研究中，妊娠早期子宫瘢痕纵切、横切厚度具有一定关联性，经超声检查发现，LUS 肌层纵切图像更具清晰性与便捷性［8］，说明LUS 横切切面重复性差、耗时长和略困难，建议在今后研究中重点关注子宫瘢痕纵切厚度。对于子宫瘢痕憩室和子宫破裂的关系情况，有报道指出，子宫瘢痕憩室是引发子宫破裂的危险因素之一［9］，而这一情况的发生和LUS 肌层厚度有直接关系。另有报道指出，LUS 残余肌层厚度未超过2.5 毫米者，再次妊娠时子宫破裂发生率高［10］。在本次研究中，124 孕妇妊娠早期发现子宫瘢痕憩室者6 例（4.84%），最终未发生子宫破裂5 例，发生子宫破裂1 例，在临床工作中应加强对子宫瘢痕憩室重视程度，于妊娠早期便需要对剖宫产术瘢痕愈合情况进行关注，同时在后续妊娠期间对LUS 肌层连续性进行监测。本研究显示，子宫未破裂组孕妇妊娠晚期LUS 肌层厚度高于子宫破裂组，和以往的研究结果相关一致［11］，提示妊娠晚期LUS 肌层厚度对预测子宫破裂具有一定意义。妊娠晚期LUS 肌层厚度界值为≤1.0mm 时预测伴剖宫产术史孕妇妊娠晚期子宫破裂敏感度100.00%、特异度92.59%，定性观察法阳性预测伴剖宫产术史孕妇妊娠晚期子宫破裂特异度99.07%，敏感度62.50%略低。所以临床应同时结合LUS 肌层厚度定量观察和定性观察预测伴剖宫产术史孕妇妊娠晚期发生子宫破裂的风险［12］。

综上，伴剖宫产术史孕妇妊娠早期子宫瘢痕厚度与妊娠晚期出现子宫破裂无显著相关性，但在妊娠晚期阶段超声监测子宫瘢痕情况并结合定性观察对预测子宫破裂有临床意义。