稳定型心绞痛患者冠状动脉造影、冠状动脉内超声以及颈动脉超声检查结果分析

赵 鹏，张庆丽，单书会，韩少雄，刘杰军，郑洪娥

（1.德州市人民医院内二科，山东德州 253001；2.嘉祥县人民医院，山东济宁 272400；3.中国水电十三局医院，山东德州 253001）

动脉粥样硬化呈现一个慢性进展的过程，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病的病理基础。冠心病作为最常见的缺血性心脏病，是引起心源性猝死的主要病因之一［1］。目前有多种动脉粥样硬化相关的检测方法以诊断和评估冠心病病情的严重程度。动脉造影、血管内超声等为有创检查手段，而颈动脉超声检查则为无创检查。颈动脉超声通过测量颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）作为评估动脉粥样硬化的主要指标。临床研究显示，IMT可作为冠心病发病的预测因子［2］。血管内超声诊断技术是通过将血管内导管技术和超声技术进行有机结合，其优化了血管超声诊断技术，为临床提供更为全面的冠状动脉病变信息。本研究分析稳定型心绞痛患者冠状动脉造影、冠状动脉内超声以及颈动脉超声检查结果，以进一步了解冠心病与颈动脉粥样硬化的关系，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取自2015年1月至2017年1月期间在德州市人民医院接受冠状动脉造影以及血管内超声检查的174例稳定型心绞痛患者，其中男79例，女95例，患者年龄（66.83±10.21）岁。根据所纳入患者冠状动脉内超声检查结果，将81例薄帽纤维粥样斑块的患者分为A组，将65例厚帽纤维粥样斑块的患者分为B组，将28例病理性内膜增厚的患者分为C组。回顾性分析上述患者的各项临床资料。

1.2 纳入和排除标准

所有纳入患者均以胸痛、胸闷为主诉就诊，经心电图、冠状动脉计算机断层扫描检查发现有心肌缺血及冠状动脉狭窄，考虑为冠心病心绞痛。经患者同意并签署知情同意书，接受冠状动脉造影以及血管内超声检查。同时排除血管内超声显示不佳，不能明确血管内病变情况的患者；排除临床资料不完整，影响本研究统计学分析的患者。

1.3 研究方法

由专人通过查阅所纳入患者的病历资料、电话随访、门诊随访等方式，收集患者的各项临床资料，包括患者的姓名、性别、年龄、吸烟史、相关基础疾病［糖尿病、原发性高血压（高血压）、高脂血症］、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、脑血管事件（脑卒中、一过性脑缺血发作）、颈动脉超声检查、冠状动脉造影检查以及冠状动脉血管内超声检查的结果。颈动脉超声检查采用西门子ACUSON X150彩色超声诊断仪，检查时患者取仰卧位，头部转向对侧以暴露颈部。探头先纵向和横向扫查颈动脉起始部，随后扫查双侧颈总动脉、颈内动脉以及颈外动脉。颈动脉IMT为管腔内膜交界面到中膜与外膜交界之间的距离。分别于颈动脉分叉处及其前后各1 cm处测得3个IMT结果，以3个IMT结果的平均值为最终的IMT结果。以IMT≥1.3 mm为颈动脉斑块形成的判断标准。所有患者接受冠状动脉造影前均常规服用阿司匹林肠溶片100 mg及硫酸氯吡格雷片300 mg。记录患者冠状动脉临界病变血管的数目。临界病变血管为狭窄程度在40%～70%的血管。血管内超声检查采用美国Volcano公司生产的Volcano S5 Cart monitor血管内超声成像仪，检查前常规采用硝酸甘油200 μg冠状动脉内注射，肝素钠6 000 U静脉注射。将0.356 mm（0.014英寸）指引导丝经指引导管送入冠状动脉远端，以1 mm/s的速度回撤血管内超声导管以获得检查图像。通过对所获取的图像分析后，获得冠状动脉粥样硬化斑块的性质。资料收集完毕后，由专人对资料进行汇总和录入，建立数据库进行统计学分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

3组患者年龄［（68.59±10.27）岁vs.（66.35±10.21）岁vs.（64.17±8.52）岁，P＞0.05］、性别、吸烟史、高血压、NYHA心功能分级的比较，差异均没有统计学意义（均P＞0.05）；A组患者糖尿病的患病率为35.80%，高脂血症的患病率为34.57%，脑血管事件的发生率为17.28%，均显著高于B组和C组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 3组患者基线资料的比较 ［n（%）］

2.2 3组患者冠状动脉造影、冠状动脉内超声以及颈动脉超声检查结果的比较

A组患者置入支架的比例为29.63%，坏死核心面积为28.57%±10.74%，高密度钙化面积为11.26%±8.31%，双侧颈动脉斑块的比例为40.74%，均显著高于B组和C组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；而纤维组织面积为50.03%±12.59%，纤维脂肪组织面积为10.19%±10.73%，均显著低于B组和C组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。A组最小管腔面积≤4.0 mm2的比例为19.75%，显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组的斑块负荷、斑块面积、血管横截面面积、坏死核心面积、高密度钙化面积均显著少于A组和B组，而纤维脂肪组织面积则显著大于A组和B组，差异有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

3 讨论

动脉粥样硬化是常见的血管病变，以脂质代谢障碍为病理基础，病变过程为脂质、血细胞等多种成分在动脉内膜沉积，形成血栓，进而引起血管管腔狭窄、堵塞，甚至发生相应组织器官缺血坏死［3］。冠心病以冠状动脉粥样硬化为病理基础，是最常见的缺血性心脏病，同时也是导致老年人群死亡的重要病因［4］。冠状动脉造影检查是评估冠状动脉病变严重程度的重要手段，也是诊断冠心病的“金标准”，然而由于是属于有创检查，且费用昂贵，导致其不能作为常规检查手段。目前，临床上用于评估动脉粥样硬化严重程度的主要措施是颈动脉超声检查。由于颈动脉超声检查具有无创、可重复、简便、费用低廉等优势，在临床上得到广泛的应用。然而，颈动脉斑块形成与冠状动脉粥样硬化病变之间的相互关系目前仍未有明确的结论，揭示两者之间的内在联系有利于临床通过颈动脉超声检查评估冠状动脉病变的严重程度。

表2 3组患者冠状动脉造影、冠状动脉内超声以及颈动脉超声检查结果的比较 ［，n（%）］

表2 3组患者冠状动脉造影、冠状动脉内超声以及颈动脉超声检查结果的比较 ［，n（%）］

注：与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，1）*P＜0.05

临床研究显示，相对于颈动脉IMT，颈动脉斑块对于冠心病多支血管病变更有预测价值［5］。段乃荣等［6］的研究也证实，颈动脉内膜增厚和颈动脉斑块形成均是冠心病的独立危险因素，但是颈动脉斑块形成预测冠心病具有更高的特异度。同时，另外的研究显示，无症状的冠心病患者颈动脉IMT与冠状动脉计算机断层扫描血管造影诊断的动脉粥样硬化斑块有显著的相关性［7］。柳亮等［8］的研究也证实，根据冠状动脉计算机断层扫描血管造影结果，对发现斑块的无症状冠心病患者采取强化药物治疗可有效改善患者的短期预后。目前有关颈动脉内膜增厚、颈动脉斑块形成与冠状动脉粥样硬化病变以及冠心病的关系仍未有明确的结论，需要更进一步的研究以明确两者的联系，并为临床的诊疗提供更充分的依据。临床研究显示，不稳定斑块患者冠状动脉病变更为严重［9］，而血管内超声检查是诊断冠状动脉粥样硬化斑块性质的可靠方法。血管内超声检查是将介入技术和超声诊断有机结合，可有效区分纤维、纤维脂肪、坏死以及钙化的不同斑块组成成分，从而明确冠状动脉斑块的性质。薄帽纤维粥样斑块属于不稳定斑块，相关研究显示，冠心病患者中，薄帽纤维粥样斑块在病变血管的分布比例显著升高，且存在更大比例的坏死核心成分。同时，冠心病患者薄帽纤维粥样斑块比例的上升可显著增加患者冠状动脉事件发生的风险［10-11］。在本研究中，A组患者合并糖尿病和高脂血症的比例、发生脑血管事件的比例、最小管腔面积≤4 mm2的比例及高密度钙化面积均显著增多。稳定型心绞痛患者多因胸闷、胸痛的症状就诊，临床多根据心电图、患者临床症状、心肌酶谱等作出初步的诊断，而确诊则需要采用冠状动脉造影检查。本研究对冠状动脉临界病变血管的斑块性质进行调查，薄帽纤维粥样斑块最为常见，占46.55%，其次为厚帽纤维粥样斑块，占37.36%。这也说明了稳定型心绞痛患者冠状动脉粥样硬化病变过程为动态演进过程，在动脉内膜形成斑块后，斑块经过反复的破裂、炎症损伤、形成血栓、纤维化、钙化以及坏死核心形成等，最终导致冠状动脉管腔进行性狭窄［12］。因此，改变斑块的成分是稳定斑块，甚至逆转斑块的关键。目前，临床上较少涉及稳定型心绞痛患者颈动脉与冠状动脉斑块相关性的研究。在本研究中，A组患者冠状动脉粥样硬化斑块的纤维组织和纤维脂肪组织面积均显著小于B组，而高密度钙化面积显著大于B组，C组的斑块成分则很少高密度钙化组织。同时，A组患者的颈动脉斑块以及脑血管事件的发生率均显著多于B组和C组，这说明薄帽纤维粥样斑块的稳定型心绞痛患者更容易形成颈动脉斑块以及发生脑血管事件的风险更高。

综上所述，稳定型心绞痛患者的冠状动脉斑块以薄帽纤维粥样硬化斑块最为常见；而双侧颈动脉斑块患者多属于薄帽纤维粥样硬化斑块，且发生脑血管事件风险更高。