玻璃体腔内注射后感染性眼内炎一例报告

张峰伟

作者单位： 317000 浙江省台州，台州医院

1 病例

患者男，65 岁，以“双眼视力下降2个月”入院。2 个月前，患者双眼视物模糊，视力下降，无明显头晕、头痛，无恶心、呕吐，无复视，有糖尿病史10 余年。体检：左眼视力0.1，右眼视力0.15，双眼结膜充血，角膜透明，晶体轻度混浊，前房深，瞳孔圆2 mm，对光反射灵敏，玻璃体混浊，视盘边清色红，A∶V 为1∶2，生理凹陷扩大，视网膜大片出血，渗出，黄斑水肿。眼底照相及光学相干断层成像（OCT）检查提示视网膜出血，渗出，黄斑水肿。以“双眼糖尿病视网膜病变，黄斑水肿”收入住院。

入院后胸X 线片、心电图及血生化指标检查均正常，血糖7.5 mmol/L；入院后第2 天，在表面麻醉下行左眼玻璃体腔穿刺注药术，术中注入雷珠单抗0.3mg，术后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包扎送回病房。术后第1 天发现左眼视力0.03，结膜充血水肿，角膜轻度水肿，前房少量积脓，瞳孔圆2 mm，对光反射迟钝，玻璃体混浊，眼底看不清，轻压左眼有疼痛感。B 超检查提示玻璃体有大量细点状强回声。当时诊断为“术后感染性球内炎”，立即进行前房穿刺及玻璃体腔穿刺，各取0.1 ml 抽取液送培养加药敏，同时给万古霉素1 mg进行玻璃体腔注射。术后敷料包扎，送回病房。术后第2 天检查发现，左眼视力0.01，前房积脓增加，眼球压痛加重，玻璃体腔出现积脓，眼底看不清。立即在神经阻滞下行左眼玻璃体切割术，彻底清除玻璃体，术中发现玻璃体下积脓，视网膜表面有一层白色渗出物。术后敷料包扎送回病房，术后第 3 天检查发现，左眼视力0.05，前房房水清，玻璃体轻度混浊，视盘边清色红，视网膜出血，渗出，黄斑水肿。培养7 d 后前房穿刺液为（－），玻璃体腔穿刺液培养出表皮葡萄球菌。患者出院后随访3 个月视力恢复到0.1。

2 讨论

随着临床采用玻璃体腔内注药治疗糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿和视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿以及湿性年龄相关性黄斑变性的增多，同时又由于治疗该疾病需要进行多次玻璃体腔穿刺注药，因此玻璃体腔注药后出现感染性球内炎也越来越多。有报道认为，玻璃体腔内注射雷珠单抗后感染性球内发生率为0.02%～0.09%，玻璃体腔内注射曲安奈德后感染性球内炎发生率为0.09%～0.87%[1-3]。

感染性眼内炎如果不及时发现、及时治疗，就会对眼内组织造成严重破坏，导致视力严重下降，甚至完全丧失。因此一旦术后出现双眼视力急剧下降，前房积脓，玻璃体积脓，应立即行B超检查及前房和玻璃体穿刺，抽取穿刺液送培养加药敏。有报道认为，玻璃体腔抽取液培养阳性率远远大于前房穿刺液，在玻璃体培养阳性同时进行的房水培养只有40%为阳性，而如果玻璃体切割时提取的培养液阳性率会更高。所以送培养时最好前房穿刺液及玻璃体腔穿刺液同时送，甚至在玻璃体切割术后取玻璃体切割标本送培养，这样可增加培养的阳性率。同时要及时给予玻璃体腔注射广谱抗生素，阳性菌一般给予万古霉素1mg；如果是真菌，予二性霉素B 5 g。如果24 h 后病情无明显改善，甚至恶化应及时行玻璃体切割术。切除玻璃体腔内的所有病原，阻止病原菌的眼内组织的进一步破坏，尽量挽救患者的视力。当然，即使应用了玻璃体注射加玻璃体切割术，有些严重的感染性眼内炎还是会造成患者的视力严重减退，甚至眼球摘除。因此为了预估感染性眼内炎术后的疗效，叶存喜等[4]根据病情严重程度分为四级：一级为玻璃体混浊或积脓；二级为视网膜表面有渗出物；三级为出现树挂改变；四级为出现视网膜坏死性溶解，色素上皮脉络膜萎缩。一般一级、二级在玻璃体内注射加玻璃体切割术后效果较好，三级、四级疗效较差，四级甚至可能会眼球摘除。

图8 病例1 术前增强MRI

图9 病例1 静脉吻合过程的照片

图10 病例2 术前增强MRI

图11 病例2 静脉吻合过程

由于玻璃体内注射后感染性眼内炎的发生对患者的视力可能造成严重的伤害，我们必须进行规范的玻璃体内注射操作及做好围手术期的预防措施。首先我们要评估患者全身情况有无糖尿病，有无全身免疫功能低下，是否长期在使用糖皮质激素等。其次是做好术前准备。有报道发现[5]眼内炎玻璃体抽取血培养的阳性菌与眼睑和结膜囊分离得菌株是一致的。而且已被证实在内眼手术前预防性使用抗生素是减少术后眼内炎的重要措施[6]。因此，术前要使用抗生素滴眼液以及5%聚维酮碘消毒，术中严格遵守无菌操作。